Lampiran 1

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP Praktik Mandiri

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Malang
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No. STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik Mandiri di
..................................................................................*)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013)
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
6. Fotocopy sertifikat keahlian tertentu
7. Pas Foto ukuran 4x6 cm 2 (dua) lemar
8. Fotocopy surat pernyataan memiliki tempat praktik
9. Proposal Praktik Mandiri
10. Legalisir SIPP 1 yang masih berlaku
11. Surat Keterangan Kerja Minimal 2 Tahun (bagi yang baru)
12. Sertifikat minimal BCLS yang diselenggarakan oleh PPNI/ Sertifikat PPGD yang
diselenggarakan oleh instansi yang berwewenang
13. Legalisir SIPP Mandiri yang terakhir (bagi yang perpanjangan)
14. Rekomendasi DPK setempat
15. Wajib ikut menjadi Anggota Koperasi PPNI Kab. Malang

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Kepanjen, ...................................

Pemohon
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :

dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang beralamat di
..................................................................................................................................................

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepanjen, ....................................

Yang Menyatakan
Materai 10.000

.................................................................
 Lampiran 3
DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLENGKAPAN,
BAHAN/ALAT HABIS PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMAL
PADA PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

No Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan

Minimal
1. Fisik/Bangunan
Bangunan Ruang Praktik Ruang Periksa
Ruang Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi/WC Pasien Diluar
Spesifikasi Gedung/Ruang Dinding permanen
Lantai tidak licin
Ventilasi cukup
Penerangan cukup
Persediaan air cukup
2. Peralatan
Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Sarung Bantal 3
Perlak 3
Handuk Kecil 6
Washlap 3
Scherm/Untuk gordyn 2
penghalang
Mitella 3
Masker 3
Alat Keperawatan/Medik Stetoskop 1
Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel Lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan Berat Badan 1
Bengkok 1
Gunting Verban 1
Set Ganti Balutan 1
Set Hecting 1
Tromol 1
Set Korentang 1
Bak Spuit 1
Sterilisator 1
Tempat Cuci Tangan/Wastafel 1
Tempat Alkohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1
Urinal 1
Meja Periksa 1
Lemari Insrumen 1
Mitella 2
Bidai 2
Furniture Standar dan Alat Meja Tulis ½ biro 1
Rumah Tangga Kursi 2
Filling Cabinet 1 Sejenis
Jam Dinding 1
No Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan
Minimal
Kursi Tunggu 1
Tempat Sampah non medis 1 Tertutup
Tempat Sampah Medis/Safety 1 Tertutup
Tempat
Box Sampah Limbah Cair 1 Tertutup
Pembatas Gordyn 1
Alat Kebersihan 1 Sapu, Lap,
Alat Tulis Kantor Ballpoint/Pena hitam 1 Keset, Pel
Ballpoint/Pena merah & biru 1
Pensil 1
Staples + isi 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 100 Lembar
Map 5
Boxfile 1
Alat Pencatatan dan Formulir Pengkajian 1
Pelaporan Formulir Rencana Keperawatan
Keperawatan 1
Formulir Catatan Implementasi 1
Formulir Catatan Perkembangan 1
& Evaluasi
Formulir Observasi Khusus 1 Jika
ada/opsional
Buku Ekspedisi 1
Papan Nama Praktik 1
Surat Rujukan 1
Surat Pelimpahan Wewenang 1
Delegatif/Mandat Medis Kepada
Perawat
Buku Registrasi/Register 1
Formulir Pelaporan 1
3. Alat/Bahan Habis Pakai
Ringer Laktat 1
NaCl 0.9% 1
Dex 5% 1
Cairan Iodium 1
Cairan Alkohol 70% 1
Infus Set 1
IV Catheter 1
Kassa Steril 1
Plester 1
P3K 1
4. Obat Bebas dan Bebas Terbatas
Analgetik 10 tablet
Anti piretik 10 tablet
Anti histamin 10 tablet
Anti emetin 10 tablet
Oralit 10 tablet
Norit 10 tablet
Obat batuk 1 botol
Raborantia 10 tablet
5. Obat emergensi
Epineprin 1mg 1 ampul
Sulfas Atropin 0,25mg 1 ampul
Dexametason 5mg 1 ampul
Dextrose 40% 25ml 1 ampul
No Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan
Minimal
D5%W 100ml 1 ampul
Dopamin 200mg 1 ampul
Diazepam supposituria/rektal 1
ISDN 5mg tab ampul/1sup
1 tablet
Clopidogrel 75mg tab 1 tablet
6. Peralatan Emergensi
Peralatan Sirkulasi Infus set macro 1 set
IV Catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 G 1 set
RL 500ml 1 botol
NaCl 0,9% 500ml 1 botol
Tensimeter
Stetoskope
Trauma Set Neck Collar 1 buah
Arm Sling 1 buah
Elastic verband 15cm 1 buah
Elastic verband 7,5cm 1 buah
Kassa steril
Wound Dressing 1 set
Chloraetil spray 1 botol
Povidone iodine 1 botol
Handscoon disposible 1 box
Jarum dan benang suturing 1 set
emergency
Alat penghentian perdarahan 1 set
eksternal : kassa balut tekan,
tampoon, klem arteri
Bidai 1
Peralatan Breathing Nasal Canul 1
Rebreathing mask 1
Non rebreathing mask 1
Tabung Oksigen 1
 Lampiran 4

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
KABUPATEN MALANG JAWA TIMUR
Sekretariat : Jl. Adi Brata RT.05 RW.03 Kel. Ardirejo Kepanjen Telp 0341-3901708
email : ppni.kabmalang@gmail.com

PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG DI PRAKTIK PERAWAT MANDIRI KEPADA

PERAWAT
Nomor : (surat keluar)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA DOKTER SIP JABATAN

Dr. Hendri Agus Sugianto - Dokter umum

Memberikan wewenang kepada :

Didit Purwanto, S. Kep Nira:............. Anggota Perawa

t
Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan :
1. Melakukan pemeriksaan pasien
2. Melakukan Asuhan Keperawatan Individu dan Kelompok
3. Menentukan klasifikasi penyakit
4. Memberikan tindakan sederhana
5. Melakukan konseling dan edukasi
6. Memberikan pengobatan dasar
7. Melakukan tindakan kegawatdaruratan / bantuan hidup dasar

Surat pelimpahan tugas dan wewenang ini berlaku sesuai dengan Masa Aktif SIPP Dokter
yang memberi wewenang. terhitung mulai Surat tersebut dibuat.
Demikian surat pelimpahan tugas dan wewenang ini, dibuat untuk dipatuhi dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepanjen, ..............................
Yang memberi Yang menerima
Pelimpahan tugas dan Wewenang Pelimpahan tugas danWewenang

dr. Hendri Agus Sugianto Didit Purwanto, S. Kep

Mengetahui,
Dewan Pengurus Daerah
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Ketua

Ns. Qomaruz Zaman, S. Kep, M.Kes

NIRA. 35070188274
 Lampiran 5

PRAKTIK PERAWAT MANDIRI

DIDIT PURWANTO, S. KEP
NO.SIPP:
JL. Pahlawan Rt 26 Rw 03, kel/desa. Sukorejo, kec.Gondanglegi, kab. Malang
Tlp: 082233666155
__________________________________________________________________________

Kepanjen, .........................

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth:
Dokter/ Perawat jaga
di-
........................

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Keluhan Utama :
Tingkat Kesadaran :
Tanda-tanda Vital : Tensi : ................. Suhu : .................
RR : ................. Spo2: .................
TB : ................. BB : .................
Obat/tindakan yang didapat :.........................................
........................................
Mohon bantuan untuk perawatan dan tindakan lebih lanjut, atas bantuan sejawat kami sampaikan
terima kasih.

Tertanda

(Didit Purwanto, S. Kep)

Note: Mohon Rujukan Balik

Lampiran 6