PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Jend. Sudirman No. 417 Telp. (0285) 392719 Batang 51214

INSTRUMEN PENILAIAN PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Nama Perawat Praktek Mandiri :

Alamat Rumah :
Alamat Tempat Praktik :
No. Surat Izin Praktek :
No. Telp :
Email :

A. Fisik/Bangunan
No. Komponen Sub Komponen Jumlah Ada (√) / Keterangan/Foto
Minimal Tidak Ada (-)
1. Bangunan/Ruang Praktik Ruang Periksa
Ruang Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi/WC
2. Spesifikasi Dinding Permanen
Gedung/Ruangan Lantai tidak licin
Ventilasi cukup
Penerangan cukup
Persediaan air cukup
B. Peralatan
No. Komponen Sub Komponen Jumlah Ada (√) / Keterangan/Foto
Minimal Tidak Ada (-)
1. Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Sarung Bantal 3
Perlak 3
Handuk Kecil 6
Waslap 3
Scherm (untuk gordyn) 2
Penghalang 3
Mitella 3
Masker 3
2. Alat Keperawatan/Medik Stetoskop 1
Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel Lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan Berat Badan 1
Bengkok 1
Gunting Verban 1
Set Ganti Balutan 1
Set Hecting 1
Tromol 1
Set Korentang 1
Ak Spuit 1
 Sterilisator 1
Tempat Cuci 1
Wastafel 1
Tempat Alkohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1
Urinal 1
Meja Periksa 1
Lemari Instrumen 1
Mitella 2
Bidai 2
3. Furniture Standar Tangga Meja Tulis ½ biro 1
Kursi 2
Filling Cabinet (sejenisnya) 1
Jam Dinding 1
Kursi Tangga 1
Tempat Sampah 1
Termos es / Lemari es 1
Alat makan / minum 1 set
Pembatas gordyn 1
APAR 1
Alat Kebersihan (sapu,lap,pel) 1
4. Alat Tulis Kantor Ballpoint/Pena Hitam 1
Ballpoint/Pena merah & 1
biru 1
Pensil 1
Staples + isi 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 100 lb
Map 5
Boxfile 1
5. Alat Pencatatan dan Formulir Pengkajian 1
Pelaporan Keperawatan 1
Formulir Rencana 1
Keperawatan 1
Formulir Catatan 1
Implementasi 1
Formulir Catatan 1
Perkembangan & Evaluasi 1
Formulir Observasi Khusus 1
(jika ada/opsional)
Buku Ekspedisi 1
Nota Order 1
No. Komponen Sub Komponen Jumlah Ada (√) / Keterangan
Minimal Tidak Ada ( - )
Surat Rujukan 1
Surat pelimpahan wewenang
Delegatif/Mandat Medis 1
Kepada Perawat
Buku Registrasi 1
Formulir Pelaporan 1
C. Alat/Bahan Habis Pakai
Ringer Laktat 1
 Na Cl 0.9% 1
Dex 5% 1
Cairan Iodium 1
Cairan Alkohol 70% 1
Infus set 1
IV Catheter 1
Kassa Steril 1
Plester 1
P3K 1
D. Obat Bebas dan Bebas Terbatas
Analgetik 10 tablet
Anti piretik 10 tablet
Anti histamin 10 tablet
Anti emetin 10 tablet
Oralit 10 tablet
Norit 10 tablet
Obat batuk 1 botol
Raborantia 10 tablet
E. Obat Emergensi
Epineprin 1mg 1 ampul
Sulfas Atropin 0,25mg 1 ampul
Dexametason 5mg 1 ampul
Dextrose 40% 25ML 1 ampul
D5%W 100ML 1 ampul
Dopamin 200mg 1 ampul
Diazepam suppositoria / rektal 1 ampul /
1 sup
ISDN 5mg tab 1 tablet
Clopidogrel 75mg tab 1 tablet
F. Peralatan Emergensi
1. Peralatan Sirkulasi Infus set macro 1 set
IV Catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 G 1 set
RL 500ml 1 botol
NaCl 0,9% 500ml 1 botol
Tensimeter
Stetoskope
No. Komponen Sub Komponen Jumlah Ada (√) / Keterangan
Minimal Tidak Ada ( - )
1. Trauma Set Neck Collar 1 buah
Arm Sling 1 buah
Elastic verband 15cm 1 buah
Elastic verband 7,5cm 1 buah
Kassa steril 1 buah
Wound Dressing
Chloraetil spray 1 set
Povidone iodine 1 botol
Handscoon disposible 1 botol
Jarum dan benang suturing 1 set
emergency
Alat penghentian perdarahan 1 set
eksternal: kassa balut,
tekan,tampoon, klem arteri
Bidai 1
Nasal Canul 1
Rebreathing mask 1
Peralatan Breathing
Non rebreathing mask
Tabung Oksigen
REKOMENDASI :
…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….
………………………………………………

Tim Visitasi/Penilai :
1
2
3