Lampiran 8

DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLENGKAPAN,

BAHAN/ALAT HABIS PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMAL
PADA PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Jumlah
NO Keteranga
Komponen Sub Komponen minima
. n
l
1 Fisik/Bangunan Bangunan/Ruang Ruang Periksa
Praktik Ruang
Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi/WC
Spesifikasi
Gedung/Ruang
Dinding permanen
Lantai tidak licin
Ventilasi cukup
Penerangan
Cukup
Persediaan air
cukup
2 Peralatan Alat Tenun Laken 3
Stik Laken 3
Selimut 3
Sarung Bantal 3
Perlak 3
Handuk Kecil 6
Waslap 3
Scherm/Untuk 2
gordyn
penghalang
Mitella 3
Masker 3
Alat Stetoskop 1
Keperawatan/Medik Bak Spuit 1
Bengkok 1
Gunting Verban 1
Lampu Senter 1
Lemari Instrumen 1
Meja Periksa 1
Pispot 1
Set Ganti Balutan 1
Set Hecting 1
 Set Korentang 1
Spatel Lidah 1
Jumlah
NO Keteranga
Komponen Sub Komponen minima
. n
l
Standar Infus 1
Sterilisator 1
Tempat Alkohol 1
Tempat Cuci 1
Tangan/Wastafel
Tensimeter 1
Termometer 1
Timbangan Berat 1
Badan
Tromol 1
Urinal 1
Meja Periksa 1
Lemari Instrumen 1
Mitella 2
Bidai 2
Furniture Standar dan Meja Tulis ½ biro 1
Alat Rumah Tangga
Kursi 2
Filling Cabinet 1 Sejenis
Jam Dinding 1
Kursi Tunggu 1
Tempat Sampah 1 Tertutup
Termos es/Lemari 1
es
Alat 1 set
Makan/Minum
Pembatas Gordyn 1
Alat Kebersihan 1 Sapu, Lap,
Keset, Pel
Alat Tulis Kantor Ballpoint/Pena 1
hitam
Ballpoint/Pena 1
merah & biru
Pensil 1
Staples + isi 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 100 Lembar
 Map 5
Boxfile 1

NO Jumlah
Komponen Sub Komponen Keterangan
. minimal
Alat Pencatatan Formulir Pengkajian 1
dan Pelaporan Keperawatan
Formulir Rencana 1
Keperawatan
Formulir Catatan 1
Implementasi
Formulir Catatan 1
Perkembangan &
Evaluasi
Formulir Observasi 1 Jika
Khusus ada/opsional

Buku Ekspedisi 1
Nota Order 1
Surat Rujukan 1
Surat Pelimpahan 1
Wewenang
Delegatif/Mandat
Medis Kepada Perawat
Buku Registrasi 1
Formulir Pelaporan 1
3 Alat/Bahan Ringer Laktat 1
Habis pakai Na Cl 0.9% 1
Dex 5% 1
Cairan Iodium 1
Cairan Alkohol 70% 1
Infus set 1
IV Catheter 1
Kassa Steril 1
Plester 1
P3K 1
4 Obat Bebas dan Analgetik 10 tablet
Bebas Terbatas Anti piretik 10 tablet
Anti histamin 10 tablet
Anti emetin 10 tablet
Oralit 10 tablet
Norit 10 tablet
 Obat batuk 1 botol
Raborantia 10 tablet

Jumlah
NO. Komponen Sub Komponen Keterangan
minimal
5 Obat emergensi Epineprin 1mg 1 ampul
Sulfas Atropin 0,25mg 1 ampul
Dexametason 5mg 1 ampul
Dextrose 40% 25ML 1 ampul
D5%W 100ML 1 ampul
Dopamin 200mg 1 ampul
Diazepam supposituria/rektal 1 ampul/1
sup
ISDN 5mg tab 1 tablet
Clopidogrel 75mg tab 1 tablet
6 Peralatan Peralatan Infus set macro 1 set
Emergensi Sirkulasi IV Catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 G 1 set
RL 500ml 1 botol
NaCl 0,9% 500ml 1 botol
Tensimeter
Stetoskope
Trauma Set Neck Collar 1 buah
Arm Sling 1 buah
Elastic verband 15cm 1 buah
Elastic verband 7,5cm 1 buah
Kassa steril
Wound Dressing 1 set
Chloraetil spray 1 botol
Povidone iodine 1 botol
Handscoon disposible 1 box
Jarum dan benang suturing 1 set
emergency
Alat penghentian 1 set
perdarahan eksternal: kassa
balut tekan, tampoon, klem
arteri
Bidai 1
Peralatan Nasal Canul 1
Breathing Rebreathing mask 1
Non rebreathing mask 1
Tabung Oksigen 1