CHEK LIST KLINIK UTAMA/PRATAMA

Nama Pemohon :
Nama Calon Klinik :
Alamat :
Tanggal :
No HP :

N HASIL CEK
PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN LOKASI
O BOBOT HASIL
A. Lokasi Balai Pengobatan 3
B. Bangunan Permanen 3
1.Ruang Pendaftaran 1
2. Ruang Konsultasi 1
3. Ruang administrasi 1
4. Ruang Obat 1
5. Ruang Tindakan 1
6. Ruang Pojok ASI 1
7. Kamar Mandi dan WC 1
C. Prasarana
Ruang Pendaftaran Family Folder 1
Kursi Tunggu 1
Kelengkapan Lain 1
Luas dan Nyaman 1
Kebersihan 1
Tempat sampah 1
Ventilasi & Pencahayaan Cukup 1
2. Konsultasi Dokter Bed Periksa 2
Meja Tulis 1
Tensimeter 2
Timbangan Dewasa 2
Timbangan Anak 2
Stateskop 1
Sarung Tangan Steril 1
Wastafel 1
3. Ruang Tindakan Spuit 2
Jarum no 12,14,20 2
Jarum sirugi 2
Benang otot, Benang Sutra 2
Pemegang jarum sirugi 1
Arteri Klem 14 cm lurus 1
Korentang 1
Pinset Biasa 1
Pinset Serugi 1
Spigmomanometer 300 Hg 1
Baterai / lampu senter 1
cateter Nelaton 1
Basen Kidney 1
Penekan Lidah Metal 1
Gunting Lurus 1
Gunting Perban 1
Gunting Operasi
Dressing Jar dan Tutup 1
Instrumen Operatus 1
Sikat Tangan 1
Pita Pengukur Tinggi 1
 Perlak 1
Spuit Glicerin 1
Tempat cuci Tangan dan Standar 1
Scalpel 1
Irigator 1
Tiang Infus 1
HB Sahli 1
Apparatus Tempat Korentang 1
Infus Set 1
Ruang Administrasi Meja Tulis 1
Kursi Tunggu 1
Ruang Farmasi Lemari Obat 1
Rak Obat 1
Wastapel 2
D. Sarana Lainnya 1
Kamar mandi dan WC Memenuhi Syarat Sanitasi 1
Jumlah Cukup 1
Air Tersedia & Lancar 1
Pengelolaan limbah Ada Alat Khusus & Memenuhi 1
Syarat
Penerangan Cukup terang untuk menjamin 2
pelaksanaan tugas & fungsi 1
Alat Pemadam Harus berfungsi dengan baik 1
Papan Nama Terbaca Jelas 1
E. SDM
Pimpinan Klinik ( sebagai 2
penanggung jawab & dokter/Dokter Gigi
pelaksanaan pelayanan)
Minimal 2 ( dua ) dokter / dokter 1
Tenaga Medis
Gigi
Nakes Lainnya Perawat, Apoteker, AA 1
Tenaga Non Kes Tenaga Administrasi 1
F. Persyaratan ADM
Pemohon Perorangan/Badan Usaha 1
Daftar Tarif 1
Bukti Hak Milik atau 1
Surat Kontrak
Daftar Jenis Pelayanan 1
Profil BP 1
SIP 1
SIK AA 1
SIPP 1
Jumlah 100
‘ Pagar Alam, April 2021

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam Tim Tehknis Rekomendasi Izin Klinik
Ketua Pelaksana
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan SDK

Desi Elviani, SE
NIP. 19661028 198803 2 004 Novi Andri, SE. MM
NIP. 196911121993031006

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

Charles Kurniawan, SKM

NIP. 198003152006041012
Kepala Bidang Pencegahan, Pengendalian
Penyakit

Drs. Suwirman
NIP. 196808121994031009

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Drg. Susi Osdar. M.Kes

NIP. 197203192002122002

Kepala Seksi Farmasi dan Alkes

Novi Andriani, Amd. Per Kes

NIP. 198107072006042011

Kepala Seksi Sumber Daya Manusia Kesehatan

Bobbi Firmansyah. S.Psi

NIP. 198004232005021003

Kepala Seksi Kesling, K3 dan Kesjaor

Nusa Indah, SKM

NIP. 19780217 200604 2 001

Kepala Seksi KIA dan Gizi

Susanty Pusparany
NIP. 197901222005012008

Staf Pelayanan Kesehatan

Leni Meliana, SST

NIP. 197505162006042013