PERATURAN MENTERI

KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
NOMOR 26 TAHUN 2019
TENTANG
PERATURAN PELAKSANAAN UNDANG-UNDANG NOMOR 38
TAHUN 2014 TENTANG KEPERAWATAN

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN NGANJUK
 INSTRUMEN PENILAIAN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

I . IDENTITAS :
1. Nama Pemohon :
2. Alamat Rumah Lengkap :
RT/ RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Telp :
3. Nama Sarana :
4. Alamat Tempat Praktik :
RT/ RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Telp :
Hari Praktik :
Jam Praktik :

II. SDM PENDUKUNG

No Pendukung Ada Tidak Ket
1 Asisten Keperawatan
2 Tenaga Non Kesehatan

III. Bangunan Dan Ruang

1 Bangunan Rumah
Bagian dari rumah
Bagian dari kantor/ tempat kerja
Bagian dari gedung
Dinding Permanen
Lantai Tidak Licin
Ventilasi Cukup
Penerangan Cukup
Persediaan Air Cukup
 Pembuangan Limbah
Sampah Medis
Sampah Non Medis
2 Ruang Pelayanan Ada Tidak
Administrasi
3 Ruang Tunggu Ada Tidak
4 Ruang Konsultasi Ada Tidak
5 Ruang Periksa Ada Tidak
6 Toilet/WC Ada Tidak
7 Sistem Air Bersih Ada Tidak
8 Sistem Ada Tidak
Kelistrikan/
Pencahayaan
9 Ventilasi/ Ada Tidak
Sirkulasi Udara
10 Prasana Lain yang Ada Tidak
dibutuhkan
11 Pembuangan Ada Tidak
Limbah

IV. Alat Ruah Tangga

Komponen Sub Komponen Jumlah Minimalis Keterangan

Meja tulis ½biro 1
Furniture
Standar dan Alat Kursi 2
Rumah Tangga
Filling cabinet 1
Lemari 1
Jam dinding 1
Kursi tunggu 1
Tempat sampah 2
Termos es/ 1
Lemari es
Water dispenser 1
Alat makan/ 1
minum
 Pembatas 1
Gordin
Alat Kebersihan 1
Spill Kit 1
APAR 1

V. DAFTAR ALAT TULIS KANTOR

Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Ballpoint/pena
Alat Tulis Kantor
hitam
Ballpoint/pena
merah/biru
Pensil
Straples
Spidol
Penggaris
Kertas HVS
Map
Box Files / File
folder

VI. DAFTAR PERALATAN SIRKULASI UNTUK EMERGENCY

Komponen Sub Komponen Jumlah Minimalis Keterangan

Infus set makro 2 buah
Peralatan
Sirkulasi IV catheter 16 G 1 set
IV catheter 18 G 1 set
IV catheter 20 G 1 set
IV Catheter 22 G 1 set
Disposibel spuit 1 buah
1cc
Disposibel spuit 1 buah
3cc
Disposibel spuit 1 buah
5cc
 Disposibel spuit 1 buah
10cc
Disposibel spuit 1 buah
20cc

VII. DAFTAR TRAUMA SET/ PERALATAN TRAUMA UNTUK EMERGENCY

Komponen Sub Komponen Jumlah Minimalis Keterangan

Neck Collar 1 buah
Trauma Set
Arm Sling 1 buah
Elastic Verban 1 buah
15 cm
Elastic Verban 1 buah
7,5 cm
Wound 1 set
Dressing/ganti
Perban set
Chloraetil Spray 1 botol
Handscoen 1 box
Disposable
Hecting set 1 set
Alat enghentian 1 set
perdarahan
eksternal: kassa
balut tekan,
tampoon,
klem arteri
Bidai 1 buah
Lidocain 1 ampul
VIII. DAFTAR PERALATAN BREATHING

Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan

Minimal
Nasal canul 1 buah
Peralatan
Breathing Rebreathing Mask 1 buah
Non 1 buah
RebreathingMas
k
Tabung Oksigenset 1 buah
Bag valve mask/Ambu 1 buah
bag
OPA 1 buah
(Orofaringeal Airway)
ETT 1 Buah
Laringoskop 1 buah
Masker nebulizer 1 buah
Aquadest 1 botol

IX. DAFTAR ALAT TENUN

Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Laken 3
Alat Tenun
Stik Laken 3
Selimut 3
Bantal 1
Sarung bantal 3
Perlak 3
Handuk 6
Washlap 3
Skerem 2
Mitella 3
X. DAFTAR ALAT KEPERAWATAN /MEDIK

Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan

Minimal
Alat Stetoskop 1
Keperawatan/Medik Tensimeter 1
Termometer 1
Spatel lidah 1
Lampu Senter 1
Timbangan 1
Berat badan
Bengkok/ 1
nierbeken
Gunting verban 1
Set ganti 1
Balutan
Tromol 1
Set Korentang 1
Bak spuit 1
Sterilisator 1
Tempat cuci 1
tangan/wastafel
Tempat alcohol 1
Standar Infus 1
Pispot 1
Urinal 1
Meja periksa 1
Lemari Instrument 1
Plester 1
Alkohol Swab 1 box
Handscrub 1 botol
DisposibleMasker 1 Box
Kassa Steril 1 box
Pinset 1 buah
 Set Peralatan 1 set
Homecare
XI. DAFTAR ADMINISTRASI

Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan

Formulir 1
Alat Pencatatan
pengkajian
dan
Keperawatan
Pelaporan
Formulir 1
rencana
Keperawatan
Formulir 1
catatan
implementasi
Formulir 1
catatan
perkembangan
dan Evaluasi
Formulir 1
Observasi Khusus
Buku Ekspedisi 1
Nota Order/Resep 1
Surat rujukan 1
Surat 1
pelimpahan
wewenang
delegatif/
mandat medis
kepada Perawat
Buku registrasi 1
Formulir 1
pelaporan
Buku Kerja 1 paket
Klien
Formulir 1
Registrasi Rawat
Jalan
Formulir 1
Registrasi Home
Care
XII. Hasil Peninjauan
a.
b.
c.

XIII. Kesimpulan
a.
b.
c.

Nganjuk,
Tim Visitasi DPD PPNI Kab. Nganjuk

1........................... ...........

2. ........................... ...........

3............................ ...........

4............................. ...........
 BUKTI VISITASI PRAKTEK MANDIRI

Nama :

Alamat :

Tanggal :