1.

Bangunan Klinik bersifat permanen Ya

dan tidak bergabung fisik
bangunannya dengan tempat tinggal
perorangan (kecuali Klinik di
apartemen, perkantoran, rumah toko,
rumah susun, pusat perbelanjaan, dan
bangunan yang sejenis dengan akses
yang terpisah)

2. Bangunan Klinik Ya
memperhatikan fungsi keamanan,
kenyamanan, dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan serta
perlindungan kesehatan dan
keselamatan bagi semua orang
termasuk penyandang disabilitas,
 anak- anak dan lanjut
usia.
3. Kawasan di dalam bangunan Klinik Ya
harus bebas asap
rokok
4. Ruang Penerimaan: Ada
1) Ruang Administrasi
2) Ruang Tunggu
Nama dokter wajib dicantumkan di
ruang tunggu Klinik
5. Ruang Pelayanan Medik: Ada
1) Ruang Ruang konsultasi
2) Ruang tindakan

6. Ruang Penunjang Medik: Ada

1) Ruang/instalasi farmasi
7. Ruang Penunjang Non Medik: 1) Ada
2) Ada
1) Ruang ASI
3) Ada
2) Gudang Umum
4) Ada
3) Kamar mandi/ WC
5) Ada
4) Ruang jaga
6) Ada
Petugas
7) Tidak ada
5) Ruang
dapur/ Pantry
6) Parkir kendaraan
Bermotor
7) Ruang Spa

C. Prasarana Klinik

No Kriteria Assesment Keterangan

1. Sistem penghawaan (ventilasi) Baik

2. Sistem pencahayaan Baik

3. Sistem air dan sanitasi (Wastafel, Baik
keran air)
4. Pengolahan limbah cair Baik

5. Sistem kelistrikan Baik

6. Sistem gas medik Baik

7. Sistem proteksi kebakaran Baik

8. Sistem komunikasi Baik

D. Peralatan Klinik

Kriteria Keterangan
No
Assesment Jumlah Satuan
SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Baki logam tempat alat steril bertutup 1 Buah

2. Nierbeken besar 2 Buah

3. Set alat bedah 1 Set

4 Tabung oksigen 1 Buah

5. Tensimeter 2 Buah

6. Lampu Senter untuk periksa / Pen Light 1 Buah

7. Meteran badan (Pengukur Lingkar) 1 Buah

8. Palu Reflek 1 set

9. Stetoskop 1 buah

10. Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah

11. Termometer 1 buah

12. Timbangan Dewasa 1 buah

13 Gantungan Infus 2 buah

Bahan Habis Pakai

13. Alkohol Sesuai
Kebutuhan
14. Kapas, perban, plester Sesuai
Kebutuhan
15. Kasa non steril Sesuai
Kebutuhan
16. Kasa steril Sesuai
Kebutuhan
17. Masker Sesuai
Kebutuhan
18. Sabun tangan atau Antiseptik Sesuai
Kebutuhan
19. Sarung tangan steril Sesuai
Kebutuhan
20. Sarung tangan non steril Sesuai
Kebutuhan
21 Spuit 1 cc, 3 cc, 5cc, 10cc Sesuai
Kebutuhan
22 Needle 25G, 27G, 30G Sesuai
Kebutuhan
Perlengkapan
21. Baskom Facial 6 buah
22. Tempat tidur perawatan dan periksa 9 buah
23. Lemari alat 1 buah
24. Trolley facial 9 buah
25. Kebutuhan linen ( Handuk, Washlap, Sprei) 30 buah
26. Sikat Untuk membersihkan Peralatan 2 buah
27. Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 6 buah
28. Kursi Therapis 6

Mebel dan alat elektronik

28. Kursi Kerja 9 unit
29. Lemari arsip 2 unit
30. Meja tulis 3 unit
31. Kipas angin 2 unit

32. Rak buku 1 unit

33. Kulkas 1 unit

 34. Tv 1 unit

35. Buah komputer 2 unit

36. AC 7 unit

Peralatan facial
37. Facial manual : Sendok una 6 unit
38. Mesin Facial elektrik 3 unit
39. Alat Mikrodermabrasi 2 unit
40. Skin anlyzer 1 unit
41. Spons facial 12 bal
42. Vapozone 2 unit
43. Scrubber 2 unit
44. Alat pdt 2 unit
45. Alat cauter elektrik 1 unit
46. Alat mesononneedle 1 unit
47. Mesin ipl 1 unit
48. Mesin laser Ndyag 1 unit
49. Mesin laser co2 1 unit
50. Alat rf 1 unit
51. Alat hifu 1 unit
52. Mesin oxy 1 unit
53 Alat hf 2 unit

Pencatatan dan Laporan

54. Kertas Resep Sesuai

Kebutuhan
55. Surat Keterangan Sakit Sesuai
Kebutuhan
56. Surat Keterangan Sehat Sesuai
Kebutuhan
57 Surat Rujukan Sesuai
Kebutuhan