PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN

KLINIK FISIOTERAPI
Jl. Pundung, sleman, Yogyakarta TELP. (024) 2499440
NO URAIAN ADA TIDAK
1. SURAT PERMOHONAN (BERMATERAI RP.6000,-) V
2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB V
3. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA V
4. FOTO COPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DARI PEMKOT V
SURABAYA
5. FOTO COPY IZIN GANGGUAN ( HO ) DARI PEMKOT SURABAYA V
6. FOTOCOPY DOKUMEN UKL / UPL V
7. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH V
8. SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA MASA SEWA V
MINIMAL 5 TAHUN (BERMATERAI RP.6000,-)
9. SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN V
10. SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU V
SERTA MENGIKUTI PEMBINAAN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA
(BERMATERAI RP.6000,-)
11. SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (BERMATERAI V
RP.6000,-)
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PENANGGUNG JAWAB V
(BERMATERAI RP.6000,-)
13. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU) V
SARANA KESEHATAN SAJA (BERMATERAI RP.6000,-)
14. FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN V
LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG
MEMPUNYAI INCENARATOR
15. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBAT SEDATIF, TIDAK V
MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESSI MAUPUN REGIONAL ANAESTHESI
(BERMATERAI RP.6000,-)
16. SURAT PERNYATAAN DARI DOKTER PENANGGUNG JAWAB JIKA V
MEMPEKERJAKAN DOKTER UMUM, BAHWA PELAYANAN YANG
DILAKUKAN DOKTER UMUM MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB DOKTER
PENANGGUNG JAWAB
17. DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS ) BESERTA V
TUGAS DAN FUNGSINYA
18. FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER / V
DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT
PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK
IJIN SARANA BARU), SIP PERAWAT, APOTEKER
19. FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS DAN V
IJASAH KURSUS KECANTIKAN BAGI TENAGA PELAKSANA
20. DAFTAR PERALATAN, DAFTAR OBAT SERTA BAHAN KOSMETIK YANG V
DIGUNAKAN (DISERTAI SURAT TERDAFTAR DARI BPOM UTK OBAT DAN
KOSMETIK, DEPKES RI UTK ALAT)
21. DAFTAR JAM PELAYANAN, JENIS PELAYANAN DAN TARIF V
22. MEMBUAT PAPAN NAMA SESUAI DENGAN ATURAN YANG BERLAKU V
23. DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER ) V
24. SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDURE) DI SETIAP RUANG V
TINDAKAN
25. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN YANG TIDAK V
TEREGISTRASI DARI PEMERINTAH
26. KARTU STATUS PASIEN V
27. PROFIL KLINIK V
28. SURAT PERNYATAAN JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK V
UTAMA SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG BERLAKU
(BERMATERAI 6000)
29. SURAT PERNYATAAN MENYELENGGARAKAN IKLAN DAN PUBLIKASI V
SESUAI PERMENKES NO. 1787 TAHUN 2010 TENTANG IKLAN DAN
PUBLIKASI PELAYANAN KESEHATAN
30. APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN V
PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
Mengetahui Yogyakarta,
Pemilik / Penanggung Jawab Pemeriksa
Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
Klinik fisioterapi

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota yogyakarta
Jln.
di-
Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Pratama
Alamat : Nogotirto

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Penyelenggaraan

Klinik fisioterapi :
Nama : muhammad pratama
Alamat : pundung, sleman, Yogyakarta
Telepon / Fax : (024) 2499440
Kelurahan : Nogotirto
Kecamatan : Sleman
Kota : Yogyakarta

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Yogyakarta, ...............................2017

Materai
Rp. 6.000

(muhammad pratama)
 S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : pratama
Alamat : Nogotirto
Tempat / tanggal lahir : sleman, 21/12/1989
Jabatan : direkur

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik fisioterapi

Nama : muhammad pratama

Alamat : pundung, sleman, Yogyakarta

Merupakan usaha milik pribadi ( perseorangan ) dan bukan merupakan perusahaan

gabungan atau perseroan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta , ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(muhammad pratama)
 S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama :
Alamat :
No SIP :

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik fisioterapi

Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik fisioterapi tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

yogyakarta, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)
 S U R AT P E R N YATAA N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
Pendidikan :
Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada Klinik

fisioterapi :
Nama :
Alamat :

Dimulai sejak Klinik fisioterapi ............................................... tersebut melaksanakan

kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

yogyakarta, ...............................200

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam bidang

pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

yogyakarta,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pernanggung jawab
Materai Rp. 6.000

(...........................................) (...........................................)
 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF
KLINIK FISIOTERAPI

Nama :
Alamat :

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

yogyakarta,

Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)
 DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK FISIOTERAPI

Nama :
Alamat :

NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH KETERANGAN

yogyakarta,

Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)
Kepada
Yth. Penanggung Jawab / Pemilik
Klinik ..........................
Jln. ...............................
di-
YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik fisioterapi :

Nama :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Surabaya

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

yogyakarta, ...............................200

Pemohon

Materai
Rp. 6.000

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Pemilik

2. Nama :
Alamat / No Telepon :
Jabatan : Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai berikut :
No JENIS TINDAKAN TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat ini, maka kami
bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan izin penyelenggaraan
klinik Pratama / Utama dicabut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

yogyakarta,
Yang membuat pernyataan

Pemilik Sarana Penanggung Jawab Klinik

Materai 6000

( ) ( )

S U R AT P E R N YATAA N
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Sarana :
Alamat :

Bahwa saya bersedia melakukan iklan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Permenkes
No.1787 / Menkes / Per XII / 2010 tentang Iklan dan Publikasi Pelayanan Kesehatan.
Apabila dikemudian hari masih melakukan periklanan yang berlebihan dan bersifat
pembohongan publik juga melakukan Testimoni di media elektronik dan cetak maka Izin
Sarana Kesehatan kami bersedia untuk dicabut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

yogyakarta, ...............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

 Kepada
Yth, kepala badan pelayanan perizinan terpadu
Di-yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonanizin mendirikan bangunan ( IMB ) untuk keperluan :

............................................... dengan spesifik bangunan
tingkat....................................................................................

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan/isian berikut berkas-berkas surat yang di
perlukan.
Yogyakarta, ...............................

pemohon

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

 Yogyakarta,.........................
Kepada ;
Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal
Lampiran : 1 berkas dan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan Izin Gangguan Kabupaten Indramayu
Di –
YOGYAKARTA
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama......................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Gangguan..................................................
Dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Izin Gangguan digunakan untuk usaha :
2. Nama Perusahaan :
3. Alamat Tempat Usaha :
4. Bangunan tempat usaha milik :
5. Diatas tanah milik :
6. Nomor Telepon :
7. Batas-batas tempat usaha :
a. Sebelah Utara :
b. Sebelah Timur :
c. Sebelah Selatan :
d. Sebelah Barat :
8. Ukuran Tempat Usaha : Panjang....................M
Lebar .......................M
Luas ..........................M
9. Tempat Usaha berdiri di kawasan :
a. Industri
b. Perdagangan
c. Pariwisata
d. Pertanian
e. Perumahan/Pemukiman
10. Mempekerjakan karyawan sebanyak.........orang pria,.........orang wanita (Data dilampirkan sendiri)
11. Menggunakan mesin penggerak : Merk...................................................
Buatan Tahun............bahan bakar................kekuatan............PK, sebanyak.......buah
12. Jumlah kendaraan .................buah, jenis kendaraan.............................................
13. Jumlah ternak........................ekor, jenis ternak...................Sebagai bahan .........

Sebagai bahan pertimbangan/kelengkapan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP yang berlaku dan dilegalisir Kepala Desa/Lurah, Camat dan foto copy akte pendirian
badan usaha yang dilegalisir pihak yang berwenang, bagi yang berbadan hukum;
2. Gambar sket/situasi letak tempat usaha;
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekeliling;
4. Foto copy akte tanah atau bukti kepemilikan tanah;
5. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah/bangunan beserta surat perjanjian sewa atau kontrak :
( Apabila tanah/bangunan atau bukti telah mengajukan IMB);
6. Foto copy IMB (Ijin Mendirikan Bangunan atau bukti telah mengajukan IMB)
7. Asli Keputusan Bupati Kebumen tentang izin gangguan dan asli Piagam Izin Gangguan; (apabila
merupakan perubahan)

Permohonan dibuat rangkap 1 (satu) stofmap/snelhekter

Kemudian atas dikabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,

........................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami tetangga sekitar tempat usaha.....................

............................milik Sdr...........................di atas tanah milik....................................
Letter C Nomor :........................................seluas.........................................................
Terletak di desa/kelurahan...........................Kecamatan..............................................
Kabupaten Indramayu.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, bahwa
kami tidak keberatan atas berdirinya/didirikannya tempat usaha tersebut.
1. Sebelah Utara : ( )
2. Sebelah Timur : ( )
3. Sebelah Selatan : ( )
4. Sebelah Barat : ( )

Mengetahui :
No. Tanggal No. Tanggal
Camat....................................... Kepala Desa/Kelurahan

................................................ ........................................
 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami persil No.......................Letter C
No........................... Sertifikat...................seluas.................
Terletak di Desa/Kelurahan.................................. Kecamatan......................................
Kabupaten Kebumen, yang akan di gunakan untuk......................................................
Benar-benar tidak dalam sengketa hukum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tanggal
Yang membuat pernyataan
Ttd
Materai 6000
............................................
Mengetahui :
No. Tanggal No. Tanggal
Camat..................................................... Kepala Desa/Kelurahan

.............................................................. ............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan ijin dan tidak keberatan kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk menempati sebuah bangunan /gedung diatas tanah milik kami yang terletak
di................................................selama:............................................................tahun
Sejak tanggal..............................s/d...........................yang akan dipergunakan sebagai tempat usaha
berupa............................................dan tanah tersebut benar-benar tidak dalam sengketa hukum.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
lampiran permohinan izin gangguan.
Tanggal,
Yang menerima pernyataan Kami yang memberi pernyataan
Ttd
Materai 6000
............................................. ........................................
Mengetahui :
No. Tanggal No. Tanggal
Camat..................................................... Kepala Desa/Kelurahan

.............................................................. ................................................
I. Lampiran Surat Permohonan Izin Gangguan
1. SKET LOKASI
A. Gambar/Situasi Tempat Usaha dan Lingkungan

B. Keterangan,

Pemohon

.........................................
Desa : Kecamatan :
Nomor Kode : Kabupaten :
 SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa...................Kecamatan......................

Kabupaten Kebumen.
Bersama ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/kering tercatat dalam
buku C Nomor Urut
:.....................................Persil........................................Luas........................Kelas...........................................adal
ah milik seorang yang bernama...........................................
Alamat...........................................................................................................................
Surat keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan sebagai perlengkapan permohonan Izin
Gangguan.
..........................,..................................
Mengetahui :
Nomor : Nomor :
Camat : Kepala Desa/Kelurahan

............................................ ..........................................
 PERJANJIAN SEWA MENYEWAH RUMAH

Nomor : 232/AC/18/9/12/4444

Pada hari ini, Rabu, tanggal dua puluh desember dua ribu tujuh belas (20/12/2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini,
mengahadap kepada saya ………, Sarjana Hukum, — Magister Kenotariatan, Notaris di…….., dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang saya, NOTARIS, kenal dan yang nama-namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini

Nama : ………

Tempat/tanggal lahir : …….

Alamat : ……..

Pekerjaan : ………

Nomor identitas Penduduk : ………yang dikeluarkan pemerintah kota ……… dan berlaku Sampai…………

Selaku penyewa yang juga disebut sebagai——————

—————————–Pihak Pertama———————

Nama : ……

Tempat/tanggal lahir : ……….

Alamat : ……….

Pekerjaan : ……-

Nomor identitas penduduk : ………….

Selaku tersewa yang juga disebut—————————-

————————Pihak Kedua————————-

Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. ————

Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu;

Bahwa pihak pertama berhak atas tanah dan rumah yang berdiri di …….., kelurahan ………., kecamatan ………., kota ….,
……… seluas …….. lengkap dengan bagian – bagiannya, yang berdiri diatas sebidang tanah berdasarkan Akta Jual Beli
Nomor …….. —– tanggal ……..dibuat — oleh dan dihadapan ……, Sarjana Hukum, —– Pejabat Pembuat Akta Tanah ……..,
Salinan Akta Tersebut telah diperlihatkan kepada saya, Notaris.

Asli dari sertifikat tersebut telah diperlihatkan kepada saya, Notaris; —————————————

-Bahwa pihak kedua berhak untuk menyewa ‘rumah’ tersebut dari pihak pertama, dan pihak pertama menyetujui keinginan
pihak kedua.—————————————-

Selajutnya semua yang diuraikan diatas merupakan obyek perjanjian.———–

Maka dengan ini para pihak mengikatkan diri pada perjanjian dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut;

—————————Pasal 1————————–

1. Perjanjian sewa menyewa ini berlaku setelah lima hari sesudah ditandatanganinya perjanjian ini oleh para pihak.
2. Proses sewa menyewa berlangsung setelah pihak kedua membayar uang sewa sesuai kesepakatan kepada pihak
pertama.
3. Pihak pertama harus memenuhi kewajiban terhadap rumah tersebut sebelum pihak kedua membayar uang sewa.
4. Proses sewa menyewa dapat dilangsungkan setelah kewajiban para pihak terpenuhi.

—————————Pasal 2————————–

1. Jumlah uang sewa atas bangunan milik pihak pertama di jalan ……… no 2 ……… sebesar ………………,- untuk
setahun.
2. Pihak kedua harus membayar uang sewa setelah lima hari sesudah perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak.

————————– –Pasal 3————————-

 1. Pihak kedua harus membayar uang sewa tepat waktu dengan dibayar lunas kepada pihak pertama dan apabila pihak
kedua tidak membayar tepat waktu dengan dibayar lunas maka perjanjian sewa menyewa ini dibatalkan.
2. Pihak pertama berkewajiban membayar Pajak Bumi dan Bangunan
3. Pihak kedua berhak untuk tidak ikut membayar tanggungan Pajak Bumi dan Bangunan.

—————————-Pasal 4————————

1. Pihak pertama tidak boleh menjual rumah tersebut selama perjanjian sewa menyewa berlaku tanpa sepengetahuan
pihak kedua kecuali pihak pertama membuat perjanjian dengan orang lain yang akan membeli rumah tersebut dengan
syarat terdapat klausul yang intinya pihak kedua tetap menempati rumah tersebut sampai perjanjian sewa menyewa
berakhir.
2. Pihak kedua berhak menempati rumah yang telah disewakan selama setahun terhitung dari hari pembayaran uang sewa
rumah yang disewakan pihak pertama

—————————–Pasal 5————————

1. Pihak kedua harus menjaga segala fasilitas yang terdapat pada rumah tersebut dan apabila terjadi kerusakan yang
diakibatkan oleh pihak kedua maka ia harus mengganti sebesar kerusakan yang ditimbulkan.

——————————Pasal 6———————–

1. Pihak kedua berhak menggunakan fasilitas yang terdapat pada rumah yang disewakan oleh pihak pertama kepada pihak
kedua.

2. Pihak kedua berhak menambah fasilitas untuk rumah yang disewakan oleh pihak pertama.

——————————-Pasal 7———————-

1. Pembayaran uang sewa dapat melalui rekening bank pihak pertama atau membayar dirumah pihak pertama.

——————————-Pasal 8———————-

1. Apabila dikemudian hari terjadi sengketa atau permasalahan terkait perjanjian sewa menyewa ini maka terlebih dahulu
diselesaikan dengan musyawarah.
2. Apabila sengketa tidak dapat dielesaikan melalui musyawarah maka untuk selanjutnya melalui jalan pengadilan.

DEMIKIANLAH AKTA INI ————————————–

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di ………, pada hari dan tanggal seperti tersebut pada bagian awal akta ini
dengan dihadiri oleh —————————————————-
– ………………………..

– ……………………………..
keduanya karyawan Kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal sebagai saksi-saksi.
————————————————
 SURAT KONTRAK BANGUNAN

Pada hari ini ……………………….. tanggal …… …………… ..……..di …………........, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………..

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik)
2. Nama : ………………………………………………………………..

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyewa)
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah pemilik yang sah atas sebuah rumah tempat tinggal yang berdiri di atas tanah hak
atas tanah milik dengan sertifikat hak milik (SHM) Nomor: ………/…………….. atas nama ………………………..,
yang setempat dikenal sebagai Jalan ……………………….. No.…. RT/RW……/……, Kelurahan
……………………….., Kecamatan……………………….., Kabupaten/Kotamadya ……………………….., Propinsi
……………………….. (selanjutnya disebut “Rumah”).
2. Bahwa, PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menyewakan Rumah tersebut kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
PIHAK KEDUA bermaksud untuk menyewa Rumah tersebut dari PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya, untuk maksud tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri
dalam Perjanjian Sewa Rumah (selanjutnya disebut “Perjanjian”) ini dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
diatur dalam pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
KESEPAKATAN SEWA-MENYEWA

1. PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk menyewakan Rumah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA dengan ini sepakat untuk menyewa Rumah tersebut dari PIHAK PERTAMA.

2. Sewa menyewa Rumah sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Harga Sewa sebesar Rp. …………………. (……………………………..…….rupiah) (“Harga Sewa”).
b. Jangka Waktu Sewa adalah untuk selama …. (……..………) bulan / tahun*, yang dimulai pada tanggal …..… ……….
……….. ……....dan berakhir pada tanggal ……… ………….……… …………. (“Masa Sewa”).

Pasal 2
HARGA DAN PEMBAYARAN
a. PIHAK KEDUA akan menyewa rumah tersebut selama …… (……………………) tahun terhitung mulai tanggal
…… ………………… ………. sampai dengan …… ………………… ………...
b. Harga sewa rumah tersebut disepakati sebesar Rp. …………………. (………………… ……………….…………….
rupiah) per bulan / tahun* atau total Rp. …………………. (…… …………………………….……………. rupiah) untuk
keseluruhan jangka waktu sewa.
c. (c1). Uang tersebut akan diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA bersamaan dengan penandatanganan
Surat Perjanjian ini sebagai tanda pelunasan dari seluruh jumlah uang sewa termaksud.

(c2). Uang tersebut akan diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA secara BERTAHAP selama ……
(………………………….) dan pelunasan terakhir tanggal …… ………………… ………. Dengan deposit awal sebesar
Rp. …………………. (………………………………….… ………… rupiah).
d. PIHAK PERTAMA akan memberikan kuitansi tanda bukti penerimaan tersendiri kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3
JAMINAN
PIHAK PERTAMA memberikan jaminannya bahwa:
a. Rumah yang disewakan dalam perjanjian ini sepenuhnya merupakan hak PIHAK PERTAMA, bebas dari sengketa,
dan tidak dalam keadaan disewakan maupun dijual kepada PIHAK KETIGA.
b. PIHAK KEDUA dapat sepenuhnya menjalankan hak-haknya sebagai penyewa dari rumah tersebut dengan tidak
diganggu gugat oleh pihak-pihak lain.
 Pasal 4
PEMBEBANAN BIAYA DAN PERAWATAN
a. PIHAK KEDUA berhak atas pemakaian aliran listrik, saluran nomor telepon, dan air PDAM yang telah terpasang
sebelumnya pada bangunan rumah yang disewa.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar semua tagihan-tagihan atau rekening-rekening serta biaya-biaya
lainnya atas penggunaannya.
c. Segala kerugian yang timbul akibat kelalaian PIHAK KEDUA dalam memenuhi kewajibannya sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

d. PIHAK KEDUA berkewajiban merawat dan menjaga keadaan tersebut agar tetap dalam kondisi baik termasuk
memelihara kebersihan dan kelestarian lingkungan termasuk memelihara kebersihan dan kelestarian lingkungan serta
sarana-sarana kepentingan umum.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Selama masa perjanjian sewa-menyewa ini berlangsung, PIHAK KEDUA tidak dibenarkan untuk:
a. Memindahkan atau mengalihkan hak sewa berdasarkan perjanjian ini, baik untuk sebagian atau keseluruhannya kepada
PIHAK KETIGA.
b. Mempergunakan rumah itu untuk tujuan yang lain dari pada yang disepakati dalam perjanjian ini, kecuali telah
mendapat ijin secara tertulis dari PIHAK PERTAMA.
c. Membuat bangunan lain, sumur bor atau galian-galian lain di sekitar rumah tanpa adanya ijin tertulis dari PIHAK
PERTAMA.
d. Mengubah struktur dan instalasi dari rumah tersebut tanpa ijin dan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

Yang dimaksudkan dengan struktur adalah sistem konstruksi bangunan yang menunjang berdirinya bangunan rumah
tersebut, seperti: fondasi, balok, kolom, lantai, dan dinding.
Pasal 6
KERUSAKAN DAN BENCANA ALAM
a. Kerusakan struktur bangunan rumah sebagai akibat pemakaian sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
b. PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala ganti rugi atau tuntutan dari PIHAK PERTAMA akibat kerusakan pada
bangunan yang diakibatkan oleh force majeure.

Yang dimaksud dengan Force majeure adalah:

1. Bencana alam, seperti: banjir, gempa bumi, tanah longsor, petir, angin topan, serta kebakaran yang disebabkan oleh
faktor eksternal yang mengganggu kelangsungan perjanjian ini.
2. Huru-hara, kerusuhan, pemberontakan, dan perang.

Pasal 7
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir, dengan
syarat-syarat:
a. Terlebih dahulu memberitahukan maksudnya tersebut secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya
[(………) (…………………………………………waktu dalam huruf)] hari / bulan* sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian.
b. Telah membayar semua tagihan-tagihan atau rekening-rekening serta biaya-biaya lainnya atas penggunaannya.
c. Tidak berhak menuntut pengembalian uang sewa untuk jangka waktu sewa-menyewa yang belum dilaksanakannya.
Pasal 8
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir, dengan
syarat-syarat:
a. PIHAK KEDUA melanggar atau lalai melaksanakan salah satu ketentuan atau syarat perjanjian ini.
b. PIHAK KEDUA lalai membayar harga sewa, biaya perawatan, dan/atau tagihan lainnya yang terhutang selama
[(………) (…………………………………………waktu dalam huruf)] hari / bulan* setelah pembayaran itu jatuh
tempo.

Pasal 9
MASA BERAKHIR KONTRAK
Setelah berakhir jangka waktu kontrak sesuai dengan Pasal 2 surat perjanjian ini, PIHAK KEDUA segera
mengosongkan rumah dan menyerahkannya kembali kepada PIHAK PERTAMA serta telah memenuhi semua
kewajibannya sesuai dengan surat perjanjian ini, kecuali kedua belah pihak bersepakat untuk memperpanjang sewa-
menyewa kembali.
Pasal 10
HAL-HAL LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan bersama oleh kedua belah pihak.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak bersepakat untuk memilih domisili yang tetap pada
(…………………………..………………….. ).
Demikianlah Surat Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, ditandatangani kedua belah pihak di ……………………………… pada Hari ……………… Tanggal ……
( ………………………….. ) Bulan …………………. Tahun ……… ( …………………………..………………….. ),
dan berlaku mulai tanggal tersebut sampai dengan tanggal …… ( …………………… )

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

( …………….……………………….. ) ( …………….……………………….. )
 SURAT PERJANJIAN SEWA GEDUNG

Pada hari ini ……………………….. tanggal …… …………… ..……..di …………........, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………..

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Pemilik)
2. Nama : ………………………………………………………………..

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (Penyewa)
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah pemilik yang sah atas sebuah rumah tempat tinggal yang berdiri di atas tanah hak
atas tanah milik dengan sertifikat hak milik (SHM) Nomor: ………/…………….. atas nama ………………………..,
yang setempat dikenal sebagai Jalan ……………………….. No.…. RT/RW……/……, Kelurahan
……………………….., Kecamatan……………………….., Kabupaten/Kotamadya ……………………….., Propinsi
……………………….. (selanjutnya disebut “Rumah”).
2. Bahwa, PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menyewakan Rumah tersebut kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
PIHAK KEDUA bermaksud untuk menyewa Rumah tersebut dari PIHAK PERTAMA.

Selanjutnya, untuk maksud tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri
dalam Perjanjian Sewa Rumah (selanjutnya disebut “Perjanjian”) ini dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
diatur dalam pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
KESEPAKATAN SEWA-MENYEWA

1. PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk menyewakan Rumah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA dengan ini sepakat untuk menyewa Rumah tersebut dari PIHAK PERTAMA.

2. Sewa menyewa Rumah sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Harga Sewa sebesar Rp. …………………. (……………………………..…….rupiah) (“Harga Sewa”).
b. Jangka Waktu Sewa adalah untuk selama …. (……..………) bulan / tahun*, yang dimulai pada tanggal …..… ……….
……….. ……....dan berakhir pada tanggal ……… ………….……… …………. (“Masa Sewa”).

Pasal 2
HARGA DAN PEMBAYARAN
a. PIHAK KEDUA akan menyewa rumah tersebut selama …… (……………………) tahun terhitung mulai tanggal
…… ………………… ………. sampai dengan …… ………………… ………...
b. Harga sewa rumah tersebut disepakati sebesar Rp. …………………. (………………… ……………….…………….
rupiah) per bulan / tahun* atau total Rp. …………………. (…… …………………………….……………. rupiah) untuk
keseluruhan jangka waktu sewa.
c. (c1). Uang tersebut akan diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA bersamaan dengan penandatanganan
Surat Perjanjian ini sebagai tanda pelunasan dari seluruh jumlah uang sewa termaksud.

(c2). Uang tersebut akan diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA secara BERTAHAP selama ……
(………………………….) dan pelunasan terakhir tanggal …… ………………… ………. Dengan deposit awal sebesar
Rp. …………………. (………………………………….… ………… rupiah).
d. PIHAK PERTAMA akan memberikan kuitansi tanda bukti penerimaan tersendiri kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3
JAMINAN
PIHAK PERTAMA memberikan jaminannya bahwa:
a. Rumah yang disewakan dalam perjanjian ini sepenuhnya merupakan hak PIHAK PERTAMA, bebas dari sengketa,
dan tidak dalam keadaan disewakan maupun dijual kepada PIHAK KETIGA.
b. PIHAK KEDUA dapat sepenuhnya menjalankan hak-haknya sebagai penyewa dari rumah tersebut dengan tidak
diganggu gugat oleh pihak-pihak lain.
 Pasal 4
PEMBEBANAN BIAYA DAN PERAWATAN
a. PIHAK KEDUA berhak atas pemakaian aliran listrik, saluran nomor telepon, dan air PDAM yang telah terpasang
sebelumnya pada bangunan rumah yang disewa.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membayar semua tagihan-tagihan atau rekening-rekening serta biaya-biaya
lainnya atas penggunaannya.
c. Segala kerugian yang timbul akibat kelalaian PIHAK KEDUA dalam memenuhi kewajibannya sepenuhnya menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA.

d. PIHAK KEDUA berkewajiban merawat dan menjaga keadaan tersebut agar tetap dalam kondisi baik termasuk
memelihara kebersihan dan kelestarian lingkungan termasuk memelihara kebersihan dan kelestarian lingkungan serta
sarana-sarana kepentingan umum.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Selama masa perjanjian sewa-menyewa ini berlangsung, PIHAK KEDUA tidak dibenarkan untuk:
a. Memindahkan atau mengalihkan hak sewa berdasarkan perjanjian ini, baik untuk sebagian atau keseluruhannya kepada
PIHAK KETIGA.
b. Mempergunakan rumah itu untuk tujuan yang lain dari pada yang disepakati dalam perjanjian ini, kecuali telah
mendapat ijin secara tertulis dari PIHAK PERTAMA.
c. Membuat bangunan lain, sumur bor atau galian-galian lain di sekitar rumah tanpa adanya ijin tertulis dari PIHAK
PERTAMA.
d. Mengubah struktur dan instalasi dari rumah tersebut tanpa ijin dan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

Yang dimaksudkan dengan struktur adalah sistem konstruksi bangunan yang menunjang berdirinya bangunan rumah
tersebut, seperti: fondasi, balok, kolom, lantai, dan dinding.
Pasal 6
KERUSAKAN DAN BENCANA ALAM
a. Kerusakan struktur bangunan rumah sebagai akibat pemakaian sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
b. PIHAK KEDUA dibebaskan dari segala ganti rugi atau tuntutan dari PIHAK PERTAMA akibat kerusakan pada
bangunan yang diakibatkan oleh force majeure.

Yang dimaksud dengan Force majeure adalah:

1. Bencana alam, seperti: banjir, gempa bumi, tanah longsor, petir, angin topan, serta kebakaran yang disebabkan oleh
faktor eksternal yang mengganggu kelangsungan perjanjian ini.
2. Huru-hara, kerusuhan, pemberontakan, dan perang.

Pasal 7
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir, dengan
syarat-syarat:
a. Terlebih dahulu memberitahukan maksudnya tersebut secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya
[(………) (…………………………………………waktu dalam huruf)] hari / bulan* sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian.
b. Telah membayar semua tagihan-tagihan atau rekening-rekening serta biaya-biaya lainnya atas penggunaannya.
c. Tidak berhak menuntut pengembalian uang sewa untuk jangka waktu sewa-menyewa yang belum dilaksanakannya.
Pasal 8
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan sewa-menyewa sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir, dengan
syarat-syarat:
a. PIHAK KEDUA melanggar atau lalai melaksanakan salah satu ketentuan atau syarat perjanjian ini.
b. PIHAK KEDUA lalai membayar harga sewa, biaya perawatan, dan/atau tagihan lainnya yang terhutang selama
[(………) (…………………………………………waktu dalam huruf)] hari / bulan* setelah pembayaran itu jatuh
tempo.

Pasal 9
MASA BERAKHIR KONTRAK
Setelah berakhir jangka waktu kontrak sesuai dengan Pasal 2 surat perjanjian ini, PIHAK KEDUA segera
mengosongkan rumah dan menyerahkannya kembali kepada PIHAK PERTAMA serta telah memenuhi semua
kewajibannya sesuai dengan surat perjanjian ini, kecuali kedua belah pihak bersepakat untuk memperpanjang sewa-
menyewa kembali.
Pasal 10
HAL-HAL LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan bersama oleh kedua belah pihak.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, kedua belah pihak bersepakat untuk memilih domisili yang tetap pada
(…………………………..………………….. ).
Demikianlah Surat Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, ditandatangani kedua belah pihak di ……………………………… pada Hari ……………… Tanggal ……
( ………………………….. ) Bulan …………………. Tahun ……… ( …………………………..………………….. ),
dan berlaku mulai tanggal tersebut sampai dengan tanggal …… ( …………………… )

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

( …………….……………………….. ) ( …………….……………………….. )
 DAFTAR PRASANA DAN SARANA

A. Sarana
1. Ruang Tunggu
2. Ruangan Pendaftaran/ Ruangan administrasi dan penyimpanan rekam medik
3. Ruangan Pemeriksaan
4. Ruangan tindakan individu
5. Ruangan Pertemuan Staf/ Ruangan Ganti Pakaian Staf/ Ruangan Istirahat Staf
6. Toilet

B. Prasarana
1. Komputer
2. Formulir Rekam Medik
3. Formulir pemeriksaan/ pengukuran
4. Customer Service and Information Center
5. Stabilisator

C. Peralatan (ini sudah standar untuk klinik, kalo mau ditambahkan silahkan)
1. Stetoskop
2. Tensimeter
3. Meteran gulung
4. Goniometer
5. Stopwatch
6. Cermin
7. Projector
8. Infra red radiation

D. Inventaris
(menyesuaikan klinik masing2, kaitannya ama jumlah sarana, prasarana, dan alat dan kelengkapan di atas)
E. Obat

(saya tidak menggunakan)

Contoh :
1. Bisolvon obat untuk nebulizer
2. NaCl obat untuk nebulizer
3. Ventolin obat untuk nebulizer
 DENAH RUANGAN DAN LOKASI

Denah Ruangan

Lokasi : jl. Pundung, sleman, yogyakarta

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Klinik :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Direksi/Pengurus Perusahaan saya :

Bukan sebagai pegawai negeri sipil;
Tidak dalam keadaan pailit;
Tidak terdapat conflict of interest (keikutsertaannya tidak bertentangan dengan kepentingan tugasnya);
Sanggup melaksanakan pekerjaan apabila ditunjuk sebagai rekanan kerja;
Tidak menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada Panitia Pengadaan Jasa
Distribusi Pupuk apabila tidak dinyatakan sebagai pemenang.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa pihak lain, serta penuh rasa tanggung
jawab. Apabila saya melakukan perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan diatas saya bersedia dituntut dan diberi
sanksi sesuai dengan undang-undang/hukum yang berlaku.

Dibuat di :
Pada tanggal : Desember 2017
Yang membuat pernyataan :

Materai Rp. 6.000

(nama terang)
 KOP PERUSAHAAN

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3

Nomor : …………………………….. Kepada Yth.

Lampiran : …………………………….. Bupati Muara Enim
Perihal : …………………………….. Cq. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kab. Muara Enim
di -
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengumpulan limbah dengan data - data sebagai berikut :

A. Keterangan tentang pemohon

1 Nama
:
Pemohon
2 Alamat :

3 Nomor :
Telp/Fax
4 Alamat e-mail :

B. Keterangan tentang Perusahaan

1 Nama :
Perusahaan
2 Alamat :

3 Nomor :
Telp/Fax
4 Jenis Usaha :
5 Nomor / Tanggal Akte :
Pendirian ***
6 NPWP :
Jenis Izin No. Persetujuan / Izin
7 Izin - izin yang : 1. SK MENLH
diperoleh 2. UKL - UPL
3. AKTA NOTARIS
4. IMB
5.SIUP
6. SITU
7. TDP
8. NPWP
9. HO
10. Izin lainya

C. Lampiran
…………………………………
C. Lampiran Permohonan Izin
No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN PK Keterangan

1 Keterangan tentang lokasi (nama tempat / letak, luas, titik

koordinat )
2 Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
3 Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan
dikelola
4 Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
5 Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan
sementara
6 Desain konstruksi tempat penyimpanan
7 Lay out kegiatan
8 Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah
( asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah )
9 Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah /
pemanfaat / penimbun limbah
10 Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
11 Perlengkapan sistem tanggap darurat
12 Tata letak saluran drainase
13 Lingkup area kegiatan pengumpulan ****

Catatan :
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pegelolaan
limbah B3 yang ada
2. PK = Kegiatan pengumpulan
3. * = Tergantung skala izin yang diajukan
4. ** = Sesuai pengajuan izin
5. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk
kegiatan penyimpanan
6. **** = Untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan

……………,.......…………

Nama, tanda tangan pemohon

dan(Direktur/Manager/Penanggung Jawab)
stempel perusahaan,

(…………………………)
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 15b
IZIN OPERASIONAL KLINIK Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi -
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

yogyakarta,
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ka. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten yogyakarta di-
Operasional Klinik
YOGYAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Operasional Klinik
Pratama/Utama* (Baru/Perpanjangan/Perubahan)* dengan data sebagai berikut :
I. DATA PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB
Nama Nomor
KTP Alamat
Nomor Telphon/HP

II. DATA KLINIK

Nama Klinik
Alamat Klinik
Nomor Telphon
Kepemilikan Perorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)
Penyelenggaraan Rawat Jalan Rawat Inap

III. DATA BADAN USAHA

Nama Perusahaan Alamat
Perusahaan Nomor Telphon
NPWP

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan

persyaratan izin :
1. Formulir Permohonan
- Surat Pernyataan sbg Penanggung Jawab
2. Fotocopy KTP berlaku
3. Rekomendasi Operasional dari Dinas Kesehatan
4. Fotokopi Izin Mendirikan
5. Fotocopy struktur organisasi disertai SK pengangkatan Jabatan
6. Daftar jenis pelayanan yang diberikan
7. Daftar peralatan kesehatan
8. Daftar sarana dan prasarana
9. Fotokopi IMB.
Demikian, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
6.000
*) Coret Yang Tidak Perlu
 FORMULIR PERMOHONAN No. Formulir 15b
IZIN OPERASIONAL KLINIK Perubahan Ke 0/Jan 2016
--------------------------------------------------------- Klasifikasi -
Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB KLINIK DAN
MENTAATI PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………………………………. Alamat
: …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Klinik selama masa izin masih
berlaku dan mematuhi semua peraturan perundangan yang berlaku pada :
Klinik (Nama) : …………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………..
Kecamatan :………………………………….. Kabupaten yogyakarta, dimulai
sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatan/operasional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

yogyakarta, ………………….. Yang

Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Izin Penyelenggaraan Klinik Pratama / Utama
(Baru/Perpanjangan/Duplikat *)

Kepada Yth
Kepala Dinas Perijinan Kabupaten
yogyakarta
Di yogyakarta
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Pratama/Utama
(Baru/Perpanjang/Duplikat)* dengan data sebagai berikut :

1. DATA PEMOHON / PEMILIK

a. Nama : .........................................................................................................
b. Alamat & No.telp HP : .........................................................................................................
c. Nomor KTP : .........................................................................................................
d. NPWP : .........................................................................................................
2. DATA BADAN USAHA (Bagi yang berbentuk badan usaha)
a. Nama Perusahaan : .........................................................................................................
b. Alamat & No.telp : .........................................................................................................
c. Akte Pendirian Perusahaan : ...........................................................................................................
- Nomor & tanggal : .........................................................................................................
- Nama Notaris : .........................................................................................................
d. NPWP : .........................................................................................................
e. Nama Pimpinan : .........................................................................................................
f. Pengesahan Menkumham (bagi yang berbentuk PT)
- Nomor : .........................................................................................................
- Tanggal : .........................................................................................................
3. DATA KLINIK
a. Nama Klinik : .........................................................................................................
b. Alamat Klinik & No.telp : ...............................................................................................................
c. Luas Klinik : .........................................................................................................
d. Nama Penanggungjawab : ...............................................................................................................
e. Nomor & tanggal SIP : .........................................................................................................
f. Jenis Klinik : umum/khusus, jika khusus sebutkan
 g. Jenis Pelayanan Klinik : rawat jalan

Rawat inap

One day

care Home

care

4. DATA KETENAGAAN
a. Jumlah dan Kualifikasi Tenaga Medis
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
b. Jumlah dan Kualifikasi Tenaga Kesehatan
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
c. Tenaga Lainnya
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang
- ........................................=.............orang

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy akte pendirian badan usaha bagi yang berbentuk badan

2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK)
4. Proposal study kelayakan yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan
5. Bukti Kepemilikan tanah/bangunan atau bukti surat sewa minimal 5 (lima) tahun
6. Dokumen Pengelolaan Lingkungan
7. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
8. Surat Pernyataan kesanggupan membina 1 Posyandu dan 1 UKS, diketahui pimpinan Posyandu dan Kepala
Sekolah
9. Surat Pernyataan kesanggupan melengkapi Surat Ijin Kerja (SIK) atau ijin praktek tenaga kesehatan lain yang
bekerja paling lambat 3 (tiga) bulan setelah diterbitkannya ijin penyelenggaraan klinik
10. Surat Pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhaadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan sanggup dikenakan sanksi
 11. Surat Pernyataan kesanggupan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan
penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan.
12. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Pembina dusun dalam penanganan permasalahan kesehatan
di dusun setempat, diketahui Kepala Dusun
13. Denah Lokasi
14. Denah Bangunan
15. Hasil Pemeriksaan Kualitas air yang masih berlaku
16. Surat kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak
benar, maka kami bersedia dicabut izin penyelenggaraan kliniknya dan atau dituntut sesuadi dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

yogyakarta, 201....
Pemohon
materai
6.000

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................................

Alamat :..............................................

Selaku Pemohon Ijin Penyelenggaraan Klinik :

Nama Klinik :..............................................

Alamat Klinik :..............................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menyelenggarakan Klinik akan membina :

1. Posyandu .......

2. UKS......

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

yogyakarta,.................201..

Pemohon
Materai
Rp. 6000

Materai

Rp. 6000

Mengetahui Pimpinan Mengetahui

Posyandu .... Kepala Sekolah ....

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................................

Alamat :..............................................

Selaku Pemohon Ijin Penyelenggaraan Klinik :

Nama Klinik :..............................................

Alamat Klinik :..............................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menyelenggarakan Klinik akan :

Senantiasa tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan sanggup dikenakan sanksi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

yogyakarta,..............201..

Pemohon

Materai
Rp. 6000
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................................

Alamat :..............................................

Selaku Pemohon Ijin Penyelenggaraan Klinik :

Nama Klinik :..............................................

Alamat Klinik :..............................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menyelenggarakan Klinik akan :

Sanggup melengkapi SIK perawat yang bekerja paling lambat 3 (bulan) setelah
diterbitkannya izin.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

yogyakarta,..............201..

Pemohon

Materai
Rp. 6000
 SURAT PERNYATAAN

Nama :..............................................

Alamat :..............................................

Selaku Pemohon Ijin Penyelenggaraan Klinik :

Nama Klinik :..............................................

Alamat Klinik :..............................................

Dengan ini menyatakan bahwa dalam menyelenggarakan Klinik kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial KLB dan PTM sesuai
ketentuan;
2. Menjadi pembina dusun dalam penanganan permasalahan kesehatan di dusun..................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui yogyakarta,...............201..

Kadus.................. Pemohon

Materai

Rp. 6000

( )
 SURAT PERNYATAAN

Nama :..............................................

Alamat :..............................................

Selaku dokter penanggungjawab Klinik :

Nama Klinik :..............................................

Alamat Klinik :..............................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

SIP saya hanya berlaku untuk melaksanakan praktik di 3 fasilitas pelayanan kesehatan, yaitu :

1..........................................

2..........................................

3..........................................

Dan apabila saya terbukti melaksanakan praktik lebih dari 3 tempat maka saya sanggup diberikan saksi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta,..............201..

Dokter Penanggungjawab
 SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………..

Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………….

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

7. Nama Perusahaan / Usaha: ….………………………………………………………………………
8. Alamat Perusahaan / Usaha : ……………………………………………………………………….
9. Nomor Telepon Perusahaan : ……………………………………………………………………….
10. Jenis Usaha / Sifat Usaha: ……………………………………………………………………….


Kapasitas Produksi : ……………………………………………………………………….

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. ………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………..dst

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1. ………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………..dst
 13

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan bersedia

untuk diawasi oleh instansi yang berwenang

Tanggal, bulan, tahun

Yang menyatakan,

Materai ,Tanda tangan, Stempel

(……….NAMA……………)

Nomor Bukti
Penerimaan oleh PTSP
Provinsi DKI Jakarta

Tanggal

Penerima Kepala Kantor PTSP Kota / Kabupaten

Tanda tangan dan Stempel

(………….Nama…………….)
NIP.