PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

JL. KH. WAHED HASYIM NO. 53 SAMPANG Fax (0323) 324840 SAMPANG (69213)
SAMPANG (69213)
Website : dinkeskb.sampangkab.go.id Email : dinkeskb@sampangkab.go.id

INSTRUMEN PENILAIAN PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI

I . IDENTITAS :
1. Nama Pemohon : ………………………………………………………..
2. Alamat Rumah Lengkap:
RT/RW : ...............................................................
Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Telp. : ................................................................
3. Nama Sarana : ……………………………………………………….
4. Alamat Praktik Lengkap :
RT/RW : ...............................................................
Kelurahan : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Telp. : ...............................................................
Hari Praktik : ...............................................................
Jam Praktik : ...............................................................
II. SDM PENDUKUNG Standar
1 Tenaga Keperawatan Ada Tidak ada +/-
2 Tenaga Non Kesehatan Ada Tidak ada +/-
III. BANGUNAN DAN RUANG
1 Bangunan Rumah +
Bagian dari rumah
Bagian dari kantor/tempat kerja
Bagian dari gedung
Dinding Permanen
Lantai tidak licin
Penerangan cukup

Persediaan air cukup

2 Ruang pelayanan Ada Tidak ada +
administrasi
3 Ruang tunggu Ada Tidak ada +
4 Ruang konsultasi/periksa Ada Tidak ada +
5 Toilet/WC Ada Tidak ada +
IV. SARANA DAN PRASARANA
1 Sistem air bersih Ada Tidak ada +

t
2 Sistem kelistrikan atau Ada Tidak ada +
pencahayaan
3 Ventilasi atau sirkulasi Ada Tidak ada +
udara
4 Prasarana lain sesuai Ada Tidak ada +/-
kebutuhan
V. FURNITURE STANDAR DAN ALAT RUMAH TANGGA
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Furniture Standar dan Alat Meja tulis ½ biro 1
Rumah Tangga Kursi 2
Filling cabinet 1 sejenis
Lemari 1
Jam dinding 1
Kursi tunggu 1
Tempat sampah 2 tertutup
Termos es/ Lemari es 1
Water dispenser 1
Alat makan/ minum 1
Pembatas Gordin 1
Alat Kebersihan 1
Spill Kit 1
APAR 1
VI. DAFTAR ALAT TULIS KANTOR
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat tulis kantor Ballpoint/pena hitam 1
Ballpoint/pena 1
merah/biru
Pensil 1
Straples 1
Spidol 1
Penggaris 1
Kertas HVS 1 rim
Map 5
Box Files / File 1
folder
VII. DAFTAR PERALATAN PELAYANAN GIGI
Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan
Minimal
Alat Pelayanan Gigi Dental Unit 1 set
Kompresor 1 set
Water Tank 1 set
Alat diagnostic (kaca 1 set
mulut, pinset, sonde,
ekskavator)
Nierbeken 1 set
Baki instrument 1 buah
Gelas kumur 1 buah
Tampon 1 buah
Petridish 1 buah
Tang cabut dewasa 1 buah
Tang cabut anak 1 buah
Bein 1 buah
Cryet 1 buah
Spuit atau citoject 1 buah
Chloraetil Spray 1 botol
Handscoen disposible 1 box
Tropical anestesi 1 set
Povidone iodine 1 set
Alcohol swab 1 box
Lidocain 1 ampul
Dappen glass 1 set
High Speed 1 buah
Low Speed 1 buah
Bur 1 buah
Etsa 1 buah
Bonding 1 buah
Komposit a2,a3,a3.5 1 set
Light curing 1 buah
Mikrobrush 1 buah
Gice tipe 1,2,3,9 1 set
Dentin conditioner 1 buah
Articulating paper 1 box
Paper pad 1 box
Paper point 1 box
Gutta Perca 1 buah
Gutta point 1 buah
Jarum miller 1 Set
Pasak Fiber 1 buah
Plastik filling 1 box
Tumpatan Sementara 1 buah
Spatula semen 1 buah
Check etractor 1 buah
Bite block 1 buah
Sendok cetak sebagian 1 buah
Sendok cetak penuh 1 buah
bergigi
Sendok cetak penuh 1 buah
tak bergigi
Bowl spatula gips 1 buah
Shade guide 1 buah
Alginate 1 buah
Gips biru 1 buah
Elastomer 1 buah
Scaller Ultrasonic+tip 1 buah
Brush 1 buah
Kuret 1 buah
Stain Remover 1 buah
Alat bleaching 1 buah
Bahan bleaching 1 buah
Dental camera 1 buah
Saliva ejector 1 buah
Distal end cutter 1 buah
Bracket remover 1 buah
Needle holder 1 buah
Close coil spring 1 buah
Open coil spring 1 buah
Wire upper lower 1 buah
Lingual botton 1 buah
Bukal Tube m1 dan 1 buah
m2
Bracket 1 buah
Power chain 1 buah
Power o 1 buah
Bracket positioning 1 buah
Bukal tube holder 1 buah
Bracket holder 1 buah
Lem Bracket heliosit 1 buah
Wedge 1 buah
Seluloid strip 1 box
Stetoskop 1 buah
Tensimeter 1 buah
Termometer 1 buah
Spatel lidah 1buah

Lampu Senter 1 buah

 Sterilisator 1 buah
Tempat cuci tangan/ 1 buah
wastafel
Tempat alkohol 1 buah
Lemari instrumen 1 buah
Alkohol Swab 1 box
Handscrub 1 botol
Disposible masker 1 Box
Kassa Steril 1 box
Cotton Roll dan 1 box
Cotton Pellet
Cotton roll dispenser 1 box
Eugenol 1 box
Formokresol 1 box
Kalsium hydroxide 1 botol
Adrenalin 1 botol
Zinc Oxide 1 botol
Zinc Phosphate 1 botol
Chkm 1 botol
Cresopen 1 botol
Tkf 1 botol
H2O2 1 botol
Pumice kryet 1 botol
Naocl 1 botol
Vaselin 1 botol
Desinfektan 1 botol
Devital 1 buah
Gunting steril 1 set
VIII. DAFTAR ADMINISTRASI
Komponen Sub Komponen Jumlah Minimal Keterangan
Alat Pencatatan dan Pelaporan Kartu Pasien 1
Rekam Medis 1
Inform Consent 1
Surat Keterangan 1
Sehat/Sakit
Buku Ekspedisi 1
Nota Order /Resep 1
Surat rujukan 1
Buku registrasi 1
Formulir pelaporan 1

IX. HASIL PENINJAUAN

X. KESIMPULAN

Sampang , ...........................

Petugas :
1.

2.

3.