SURAT PENGALIHAN

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Dokter Spesialis :
SMF :
Dengan ini menyatakan bahwa oleh karena kebutuhan medis pasien serta atas persetujuan
pasien/keluarga pasien *) mengalihkan kewenangan dan tanggung jawab sebagai DPJP kepada
Dokter Spesialis :

Nama :
Bidang Kewenangan Klinis :
SMF :
Untuk dapat melanjutkan pengelolaan/pelayanan kesehatan atas pasien :

Nama :
No.Rekam Medis :
Tanggal Lahir : L / P *)
Tempat Dirawat :
Diagnosa :
Terhitung tanggal :
Demikian surat pengalihan DPJP ini dibuat dengan penuh kesadaran bagi kepentingan keselamatan
pasien.

Yang menerima alihankewenangan DPJP Yang mengalihkan kewenangan DPJP

( ......................................................... ) ( ......................................................... )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Pasien/keluarga pasien
Yang membuat pernyataan

( ......................................................... )
Tanda tangan dan nama jelas

*) Coret yang tidak perlu