SPO

RESUME RAWAT INAP / RUJUKAN

No.Pokok No. Revisi Halaman 2 dari 2

o. Terapi pulang : obat-obatan yang dibawakan pasien saat akan pulang dari
ruang perawatan yang berisikan nama obat, jumlah, dosis, frekuensi, cara
pemberian
p. Dokter penanggung jawab pelayanan memberikan tanda tangan dan nama
lengkap
q. Lembar 1 untuk pasien, lembar 2 rekam medis dan lembar 3 untuk penjamin

Resume rawat inap disimpan di dokumen rekam medis rawat inap pasien dan
apabila sebagai rujukan disertakan pasien saat pasien akan dirujuk
Unit Terkait Semua unit terkait

Pengertian Kegiatan melengkapi formulir RM 16A Revisi 2 yang berisi tentang resume
pasien saat dirawat di rumah sakit
Tujuan Sebagai acuan langkah langkah proses untuk pembuatan resume medis
Kebijakan Surat keputusan direktur rumah sakit
Prosedur 1. Setiap pasien yang dirawat dirumah sakit mempunyai resume medis yang berisikan
ringkasan selama perawatan.
2. Resume medis dibuat sebelum pasien pulang dari ruang perawatan, saat pasien akan
di rujuk ke RS lain atau sesuai dengan permintaan pasien atau keluarga yang digunakan
untuk urusan administrasi asuransi
3. Resume medis di buat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
4. Isi Resume medis, meliputi :
a. Identitas pasien : nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin
b. Tanggal masuk, tanggal keluar dan ruang rawat terakhir
c. Diagnosa masuk : diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamnesa awal saat pasien
masuk rumah sakit
d. Ringkasan riwayat penyakit : keluhan anamnesa awal pasien beserta penyakit riwayat
pasien terdahulu
e. Pemeriksaan penunjang : hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang sudah
dilakukan
f. Pengobatan selama di rumah sakit : obat-obatan apa saja yang diberikan kepada
pasien selama pasien dirawat di rumah sakit
g. Alergi : reaksi obat saat pasien minum obat
h. Hasil konsultasi : berisi tentang hasil konsultasi dengan dokter yang rawat bersama
i. Diagnosa utama : diagnosa akhir/ final yang dipilih dokter pada hari terakhir
perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumberdaya atau hari rawatan
paling lama
j. Diagnosa Sekunder : diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah ada
sebelum dan selama dirawat dirumah sakit. Terdiri dari diagnosa penyerta dan diagnosa
komplikasi
k. Prosedur : tindakan operasi yang berhungan dengan diagnosanya
l. Kondisi waktu keluar : keadaan pasien saat keluar dari rumah sakit
m. Diet atau anjuran : saran yang diberikan dokter kepada pasien yang berkenaan
dengan penyakit pasien
n. Tanggal kontrol : waktu yang disarankan dokter untuk pasien memeriksakan kembali
keadaan pasien setelah rawat inap yang disertakan polikliniknya

SPO
RESUME RAWAT INAP / RUJUKAN
No.Pokok No. Revisi Halaman 2 dari 2

o. Terapi pulang : obat-obatan yang dibawakan pasien saat akan pulang dari
ruang perawatan yang berisikan nama obat, jumlah, dosis, frekuensi, cara
pemberian
p. Dokter penanggung jawab pelayanan memberikan tanda tangan dan nama
lengkap
q. Lembar 1 untuk pasien, lembar 2 rekam medis dan lembar 3 untuk penjamin

Resume rawat inap disimpan di dokumen rekam medis rawat inap pasien dan
apabila sebagai rujukan disertakan pasien saat pasien akan dirujuk
Unit Terkait Semua unit terkait