ASESMEN AWAL Nama :

No. RM :
PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir :
( Khusus Peserta Didik)
Petunjuk : - Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
- Tulis “disangkal” jika jawaban anamnesa tidak tahu/tidak ada
- Tulis “DBN” jika hasil pemeriksaan tidak ditemukan kelainan
Riwayat Alergi :  Tidak Ada  Ada, sebutkan:

Tanggal kunjungan : Jam :

Unit dituju :
 Penyakit Dalam  Bedah ………………  Anak  Syaraf  Kebidanan/Kandungan
 Kardiologi  Paru  Mata  THT  Kulit & Kelamin
 Umum  Lain-lain ………

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O) : Diagnosis (A) :

Rencana dan Terapi (P) :

Status Lokalis :

Pemeriksaan Penunjang :

Dirujuk ke :
 Rawat Inap  Klinik Gizi  Fisioterapi
 Poliklinik :
 Lain-lain :

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

Peserta Didik Dokter Pembimbing

( ) ( )

|1