Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Surat Rujuk Balik

    Diunggah oleh

    ainin
    3 tayangan1 halaman
    rujuk balik

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    rujuk balik

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Form Surat Rujuk Balik

    Diunggah oleh

    ainin
    rujuk balik

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT RUJUK BALIK

    NAMA : ………………………………………………………

    NO RM : ……………………………………………………..

    NO KARTU JKN-KIS : ……………………………………………………..


    DIAGNOSA : ……………………………………………………..
    : ……………………………………………………..
    POLI : ………………………………………………………
    TANGGAL SURAT RUJUKAN AWAL : ………………………………………………………

    1. SEMBUH

    2. Pasien stabil, selanjutnya dilakukan rujuk balik (PRB) ke FKTP dengan terapi sebagai berikut :

    3. Pasien belum stabil, penanganan di FKRTL sudah dilakukan selama 3 (tiga) bulan dengan terapi
    sebagai berikut :

    Demikian informasi atas pasien tersebut untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

    Ciawi, ................................. 20......

    ( dr. .................................................)

    ** Harap dilingkari O pada salah satu nomor

    Anda mungkin juga menyukai