SURAT RUJUK BALIK

SURAT KETERANGAN KONTROL SURAT KETERANGAN KONTROL

NAMA : ………………………………………………………....... NAMA : …………………………………………………......…….

NO RM : ………………………………………………………....... NO RM : ……………………………………………………..........
NO KARTU JKN-KIS : …………………………………………………….......... NO KARTU JKN-KIS : ………………………………………………......…..…..
TANGGAL SURAT RUJUKAN AWAL : ………………………………………………………....... TANGGAL SURAT RUJUKAN AWAL : ……………………………………………….....….….…
POLI : …………………………………………………….......… POLI : …………………………………………………….......…
DIAGNOSA : …………………………………………………….......... DIAGNOSA : ………………………………………………......…..…..
…………………………………………………….......... : …………………………………………………........…..
TERAPI : …………………………………………………….......... TERAPI : ……………………………………………………..........
…………………………………………………….......... ……………………………………………………..........

BELUM DAPAT DIKEMBALIKAN KE FASILITAS PERUJUK DENGAN ALASAN: BELUM DAPAT DIKEMBALIKAN KE FASILITAS PERUJUK DENGAN ALASAN:

1. 1.

2. 2.

RENCANA TINDAK LANJUT YANG AKAN DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN SELANJUTNYA: RENCANA TINDAK LANJUT YANG AKAN DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN SELANJUTNYA:

1. 1.

2. 2.

SURAT KETERANGAN INI DIGUNAKAN UNTUK 1 (SATU) KALI KUNJUNGAN DENGAN DIAGNOSA SURAT KETERANGAN INI DIGUNAKAN UNTUK 1 (SATU) KALI KUNJUNGAN DENGAN DIAGNOSA
DI ATAS PADA TANGGAL : DI ATAS PADA TANGGAL :

Ciawi, ............................ 20...... Ciawi, ............................ 20......

( dr. ..........................................)
( dr. ..........................................)