MR 37/FORMULIR PENYIMPANGAN BARANG PASIEN/RI

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.03

RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.03 Dr. R. ISMOYO

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama Lengkap Pasien :

Tanggal Lahir :
No. RM :

Kondisi Barang

Jenis Harta / Benda Jumlah Saat Dititipkan Saat Diserahkan

No
Tgl Baik Buruk Tgl Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kendari, ………………………….

Petugas Saksi RS Saksi / Keluarga Pasien

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Catatan : Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar dan pasien kasus kecelakaan
lalu lintas yang tidak didampingi pihak keluarga saksi minimal dua orang dari pihak
pengantar dan dari RS