RUMAH SAKIT ANANDA

PURWOKERTO
Jl.Pemuda No.30 Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281)
640226
E-mail : info@rsananda.co.id

FORMULIR PENGAMBILAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama Lengkap Pasien :

Tanggal Lahir :
No. RM :

Kondisi Barang
No. Jenis Harta/Benda Jmlh Saat dititipkan Saat diserahkan
tanggal...... tanggal....
Baik buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Purwokerto,...............................

PETUGAS Saksi RS
Saksi
Pasien/Keluarga Pasien

...................... ..........................
...........................................
Catatan : Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari
pihak pengantar dan dari pihak rumah sakit.