RUMAH SAKIT

“AMANAH MAHMUDAH”
Alamat : Jl. JendralSudirman No.06 Sitangg al – L arangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No . Fax (0283) 6183504

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN

Nama Pasien :

Tempat, tanggal lahir :

Nomor Rekam Medik :

Kondisi Barang

No Nama Barang Jumlah Saat Dititipkan Saat Diserahkan

Tanggal ………............ Tanggal …………........
Baik Buruk Baik Buruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Brebes, ..............................
Saksi Petugas Pasien

………….……… ………………….….. ……………………. ……………………

*Diisi oleh petugas

*Keadaan khusus pasien tidak sadar :
Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien yang
masuk ke Rumah Sakit Amanah Mahmudah dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh
keluarga/ wali.