DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

PUSKESMAS................
Alamat: ............................................................................

DAFTAR TANDA TERIMA MAKAN DAN SNACK PASIEN RAWAT INAP

BULAN: .........................
Tanggal/Jam Nama Pasien/Jenis
Masuk Pasien Kelamin/Umur Tanggal: ................ Tanggal: ................ Tanggal: ................ Tanggal: ................ Tanggal: ................ Tanggal: ................
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 2 3

Ket Kolom
1. Diisi Tanggal dan Jam Masuk Pasien, Cth. 1-3-2021/18.00
2. Diisi Nama, Jenis Kelamin dan Umur Pasien Cth. Mark junior/Laki-laki/23 Tahun
3. Pasien atau keluarga memberi paraf pada setiap jadwal makan dan snack.
Mengetahui, ......................,..................2021
Kepala Puskesmas.......... Pengelola Gizi Puskesmas......
............................................ ............................................