PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
Jl. TP. Sofyan Kenawas Gandus Palembang 30149 Sumatera Selatan
E-mail :rsud.gandus01@gmail.com

FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diberikan
Tanggal Tanggal
No. Jenis Harta/Benda Jumlah
...................... ......................
1. Baik Buruk Baik Buruk
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keadaan Khusus pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga yang menunggu;
Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/benda milik pasien
yang masuk keruangan rawat dalam keadaan tidak sadar atau tanpa didampingi oleh
keluarga/wali

Mengetahui, Saksi, Palembang......................

Karu/Supervisor Pengantar Pasien (bila ada) Yang Memeriksa

........................... ........................... ...........................

*Barang Saat diambil Palembang......................

Yang Menyerahkan Barang, Saksi Yang Menerima Barang

........................... ........................... ...........................