RS.

ROYAL SURABAYA
Jl. Rungkut Industri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 – 8484111
Call center : 031 – 8476111 STIKER IDENTITAS
Email : info@rsroyalsurabaya.com
FORMULIR PENYIMPANAN
HARTA BENDA MILIK PASIEN

Rumah Sakit Royal Surabaya telah memberitahukan kepada pasien bahwa pasien atau keluarganya tidak
dianjurkan membawa barang – barang berharga dan harus bertanggung jawab secara pribadi terhadap barang –
barang seperti Uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, hand phone, kacamata, atau barang lainnya yang dimiliki.
Apabila pasien terpaksa membawa barang – barang tersebut dan membutuhkan untuk mengamankan dengan
cara dititipkan kepada kami, maka pasien harus memberi informasi kepada kami dan kami akan membantu
menyimpan barang tersebut.
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ............ Jam: Tanggal ............. Jam:
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keterangan khusus pasien tidak sadar/ tanpa pendamping :

Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta / benda milik pasien yang
masuk ke Ruang Rawat Rumah Sakit Royal Surabaya dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi
oleh keluarga / wali. Perhitungan barang dilakukan oleh 2 orang petugas

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang
diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

Pasien/Keluarga/Wali Petugas
Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ________ ) ( ________ ) ( ________ ) ( ________ )

*) Setiap penitipan barang harus menitipkan Kartu Identitas yang berlaku ( KTP/SIM/PASPOR )
RM.10.1