RM.

00
Formulir Penyimpanan Harta No.Rekam Medis :
Benda Milik Pasien Nama :
Tgl Lahir : L/P
R Ruang Rawat/ Poliklinik : ................................................

Kondisi Barang

No. Jenis Harta / Benda Jumlah Saat dititipkan Saat dikembaikan

Baik Buruk Baik Buruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Pontianak,

Petugas Rumah Sakit Saksi Rumah Sakit Saksi,

Pasien / keluarga

.................................... ................................... ............................

Catatan : Dalam Keadaan Khusus Pasien Tidak Sadar, Saksi Minimal Dua Dari Pihak

Pengantar dan Pihak Rumah Sakit.