Form Asesmen Kekerasan
Form Asesmen Kekerasan
No. RM : ………………
ASESMEN PASIEN Nama : …………………P/L
KORBAN KEKERASAN Tgl Lahir/umur : ……………….……
ATAU KESEWENANGAN Ruangan / Kls : ……………..
………
Tanggal dilakukan pengkajian:............................................... Pukul:......................................................
Diperoleh dari : Hubungan dengan pasien :
Berapa bersaudara :
Pendidikan : Lain – lain:
Keluarga inti : Bahagia Broken home
Hubungan dengan orang terdekat : Ada masalah Tidak ada masalah
Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Ya Tidak
Jenis kekerasan / penganiayaan yang dialami (sebutkan) :
Thorax:
Abdomen:
Genetalia:
Anus :