LAPORAN CAPAIAN HASIL ANALISA DAN EVALUASI PROGRAM PPI DI SEMUA UNIT PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT

INAP
RSU YARSI PONTIANAK PERIODE BULAN JANUARI-DESEMBER TAHUN 2022
AUDITOR : IPCN ( Astuti Wiharniaty, S.Kep.,Ners )
Tanggal : Januari - Desember 2022

NO. PROGRAM PPI CAPAIAN TARGET ANALISA

A. KEWASPADAAN ISOLASI
1. KEWASPADAAN STANDAR
1.1 Kepatuhan Cuci Tangan Petugas 78% 85% Petugas hanya melaksanakan momen setelah melakukan tindakan dan
Fasilitas HH 65% 85% melepas HS
1.2 Kepatuhan penggunaan APD sesuai resiko 72% 100% Masih ditemukan petugas yang menggunakan sendal, face shield tidak
pajanan digunakan, gaun masih lepas pakai, handscone masih digunakan tidak
untuk peruntukan. Masker dipaki di dagu.
1.3 Dekontaminasi dan perawatan peralatan pasien 69% 85% Penggunaan alat bekas pakai pasien sering dibiarkan dan yang
membersihknnya pekarya/ CS, peralatan setelah dipakai tidak
langsung di rapikan Kembali.
1.4 Pengendalian Lingkungan 76% 85% Ruangan IGD kebersihannya kurang terjaga, lantai kotor, tempat tidur
atau perlatan bekas pakai pasien tidak langsung dibersihkan
1.5 Pengelolaan limbah medis infeksius dan non 78% 85% Masih ditemukan sampah medis dibuang ke tempat sampah non
infeksius medis, masih ditemukan benda tajam dibuang ke tempar sampah
infeksius biasa bukn safety box
1.6 Penatalaksanaan linen 72% 85%
1.7 Perlindungan Kesehatan petugas 35% 85% Medial check up karyawan setela bulan mei, kemudian pelaksanaan
vaksinasi HbSag
1.8 Penempatan pasien 67% 85% Pasien dengan terduga TB dan terduga COVID19 masih belum
dipisahkan ruangannya
1.9 Etika batuk 85% 85% Sudah baik
1.10 Praktik menyuntik aman 80% 85% Masih ditemukan petugas melakukan pemasangan infus degan tidak
menerapkan aseptic technique, pada saat injeksi tidak melakukan
swab di area port injeksi
1.11 Praktik lumbal fungsi yang aman NA NA
2. KEWASPADAAN TRANSMISI
2.1 Kew. Transmisi Kontak
2.2 Kew. Transmisi Droplet
2.3 Kew. Transmisi Airborne
B. SURVEILANS
1. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 0,1‰ <5,8‰
2. Infeksi Aliran Darah Perifer ( IADP ) Plebhitis 0,01% <5% Plebhitis masih ditemukan ada 7 kejadian selama periode tahun 2022
3. Infeksi Saluran kemih Pemasangan Catheter 0 permil 4,7Permil
Menetap dan sementara (ISK )
4. Infeksi Daaerah operasi ( IDO ) 1,05% <2% Ditemukannya 11 pasien dalam kurun waktu 1 tahun terjadi IDO
dengan rata-rata pasien Post SC dan laparatomy
5. Hospital Acquired Pneumonia ( HAP ) 0,1‰ <1‰ Ditemukan 1 pasien dengan Dx stroke, penerapan bundle belum
maksimal seperti melakukan oral hygiene/ 4jam, perawa tan pasien
dengan total care masih belum maksimal
6. Dekubitus dengan tirah baring lama 0,4% ≤1,5% Ditemukan 4 pasien dengan total care ,
C. PENERAPAN BUNDLES HAIs
1. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 60% 100% Keptuhan kebrsihan tangan masih belum diterapkan sesuai dengan 5
momen, penggunaan APD sesuai dengan resiko pajanan msih belum
maksimal, pelaksanaan oral hygiene tidak dilkukan/4 jam sekali,
menyikat gigi per 12 jam, masih kurangnya pengetahuan petugas
terhadap penerapan perawatan pasien dengan terpasang ventilator
mekanik
Infeksi Aliran Darah Perifer ( IADP ) Plebhitis 60% 100% kurang patuh nya melakukan kebersihan tangan , melakukan fiksasi
yang kurang tepat pada saat pemasangan, sering tidak diberikan
penanggalan pada saat pemasangan, port injeksi yang sering lupa
untuk dilakukan disinfeksi, ( dispensing obat single dose atau multi
dose ) belum menggunakan LAF
Infeksi Saluran kemih Pemasangan Catheter 47% 100% Pelaksanaan maintenance dan insersi CAUTI yang belum maksimal
Menetap dan sementara (ISK ) oleh petugas, seperti perawatan meatus dan vulva hygiene pada pasien
dengan terpasang catheter. Dan pemeliharaan catheter ( masih
ditemukan catheter yang kingking dan terletak di tempat tidur pasien
Infeksi Daaerah operasi ( IDO ) 78% 100% Masih dilakukan pencukuran pada pasien SC dan dilakukan lewat dari
1jam, serta pemberian profilaksis lebih dari 1jam sebelum op, masih
ditemukan pasien pre op yang tidak mandi
Hospital Acquired Pneumonia ( HAP ) 54% 100% Pelaksanaan maintenance dan insersi pasien dengan Tirah Baring
Lama dan Total Care yang belum maksimal terkait personal hygiene
yang dilakukan petugas belum maksimal, pelaksanaan mobilisasi
 pasien ditempat tidur seperti mika-miki / 2 jam, pelaksanaan ROM
Aktif dan Pasif yang belum dilaksanakan oleh perawat.
Dekubitus dengan tirah baring lama 54% 100% Pelaksanaan maintenance dan insersi pasien dengan Tirah Baring
Lama dan Total Care yang belum maksimal terkait personal hygiene
yang dilakukan petugas belum maksimal, pelaksanaan mobilisasi
pasien ditempat tidur seperti mika-miki / 2 jam, pelaksanaan ROM
Aktif dan Pasif yang belum dilaksanakan oleh perawat.
D. PEDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pelatihan ( PPI Dasar ) anggota komite PPI 44% 85% Yang telah mengikuti pelatihan dasar berjumlah 4 orang yang
beserta IPCLN / IPCL seharusnya berjumlah 14 orang
Diklat PPI / inhouse training untuk semua 13% 85% Yag sudah dilaksanakan nya diklat ppi erjumlah 33 orang dengan total
karyawan / petugas sasaran 225 orang karyawan Kendala yang dihadapikarena keuangan
RS masi belum stabil sehingga
Diklat eksternal PPI 18% 85% Pelaksanaan 18 orang petugas dengan total sasaran 100 orang
Sosialisasi, penyuluhan dan Edukasi oleh PPI ke 93% 85% Pelaksanaan sosialisasi tim PPI kepada seluruh petugas pemberi
Petugas di unit pelayanan di RSU YARSI Pontinak sudah dilaksanakan dengan baik.
Penyuluhan Petugas kepada pasien 32% 85% Masih ditemukan dilapangan banyak petugas yang belum
melaksanakan edukasi cuci tangan dan etika batuk serta menggunakan
masker kepada pasien, pengunjung
E. PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA
pemberian profilaksis 77% 85% Ketepatan waktu pemberian profilaksis sudah cukup baik walaupun
masi ditemukan pda beberapa pasien untuk pemerian profilaksis lebih
dari 1 jam
Pemberian terapi empiric 71% 85% Ketepatan waktu pemberian antibiotic empiric sudah cukup baik
dengan rata rata 3-5 hari, tetapi masih belum memenuhi kaidah seperti
sebelum dilakukannya pemberian lanjutan terapi empiric dilakukan
pengambilan specimen untuk pemeriksaan mikrobiologi berdasarkan
pola pemetaan kuman.
Terapi antibiotic definitif 0% 85% Belum pernah dilakukannya pemeriksaan kultur kuman
F. INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (
ICRA )
ICRA HAIs 85% 85% Pelaksanaan Monitoring dn evaluasi ICRA HAIs sudah dilakukan
dngan baik oleh KOMITE PPI dan Petugs dengan berkooridnasi
melakukan pengkajian dan identtifikasi resiko infeksi, melakuka
 Analisa penilaian, control risiko dan monitoring serta rencana tindak
lanjut dalam upaya pengurangan resiko infeksi yang wajib dilkaukan
minimal 1tahun sekali contohnya pada kasus IDO di tahun 2022
ICRA KONSTRUKSI 50% 85% Pelaksanaan ICRA KONSTRUKSI di RSU YARSI Pontianak belum
berjalan dengan baik seperti :
K3RS belum berjalan efektif, seperti pelaksanaan renovasi bangunan,
belum terdokumentasi dengan baik proses renovasi pembangunan
yang harusnya dilakukan mulai dari sebelum dimulainya kegiatan
pemeliharaan, perbaikan, pembongkaran konstruksi maupun renovasi
untuk mengetahui risiko dan dampak terhadp kualitas udara ddan
mempertimbangkan potensi pajanan pada pasien, petugas, penunjung
dan lingkungan sekitar konstruksi tersebut.

Mengetahui,
Ketua Komite PPI

dr. Mardiyan Aprianto, Sp. A, M. Ked.,Klin

NIK.119860420220310002