ASESMEN PASIEN KELAINAN EMOSIONAL / GANGGUAN KEJIWAAN

Petunjuk: beri tanda ( )pada kolo m yang sesuai, (*) coret yang tidak perlu

1. Tanggal dilakukan pengkajian : .......................... pukul : ..............................................

2. Informasi diperoleh dari : ................................... hubungan dengan pasien : ...............
3. Alasan masuk rumah sakit saat ini : ............................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
4. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ya tidak
b. Pengobatan sebelumnya berhasil tidak berhasil, alasan.....
c. Pengalaman masa lalu
1) Aniaya fisik : Tidak pernah Pernah
2) Aniaya seksual : Tidak pernah Pernah
3) Penolakan keluarga/ lingkungan : Tidak pernah Pernah
hubungan keluarga
4) Kekerasan dalam keluarga : Tidak pernah Pernah
5) Tindakan kriminal : Tidak Pernah Pernah
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
: ya Tidak

Hubungan keluraga Diagnosa Riwayat pengobatan /perawatan

................................ ......................... ....................................................

................................ ......................... ....................................................

5. Psikososial
a. Konsep dari
1) Citra tubuh : ............................................................................................................
............................................................................................................
2) Identitas : ............................................................................................................
............................................................................................................
3) Peran : ............................................................................................................
............................................................................................................
4) Ideal diri : ............................................................................................................
............................................................................................................
5) Harga diri : ............................................................................................................
............................................................................................................
b. Hubungan sosial
1. Orang terdekat : .............................................................................................................
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: ....................................................
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ......................................................
c. Nilai dan kepercayaan : ada, sebutkan............................................ tida ada
6. Status mental
a. Penampilan : Tidak rapi Rapi
Jelaskan ..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Pembicaraan : Cepat Lambat

Apatis Gagap

Inkoheren Membisu

Keras tidak mempu memulai pembicaraan

c. Aktivitas motorik : Lesu Glimasen

Tik Kompulsif
Agitasi Gelisah
Tegang Tremor

Jelaskan : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

d. Alam perasaan : Sedih Gembira berlebihan

Khawatir Putus asa
Ketakutan

Jelaskan : .............................................................................................................................

..............................................................................................................................................

e. Afek : Datar Tumpul

Tidak sesuai Labil

Jelaskan: ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

f. Interaksi selama wawancara: Bermusuhan kontak mata kurang

Defensif Mudah tersinggung
Curiga Tidak kooperatif
Jelaskan: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
g. Persepsi halusinasi: pendengaran penghidu
Pengecapan perabaan
Penglihatan
h. Proses pkir : Sirkumtansial Blocking

Flight of ideas kehilangan asosiasi

Tangensial Pengulangan pembicaraan persev

i. Isi pikir : Obsesi Ide yang terkait

Depersonalisasi Hipokondria
Fobia Pikiran magis

Jelaskan: ..............................................................................................................................
 j. Waham: Agama Somatik
Nihlistik Sisip pikir
Curiga Kontrol pikir
Kebesaran Sia pikir

Jelaskan: .............................................................................................................................

............................................................................................................................................

k. Memori : Konfabulasi Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangga pendek

Saat ini

Jelaskan : ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung:

Mudah beralih Tidak mampu berhiting sederhana
Tidak mampu berkonsentrasi

Jelaskan: .............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

m. Kemampuan penilaian: Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
n. Daya tilik dari : Menghindari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

7. Mekanisme koping
Mal adaftif
Olahraga Minum alkohol
Teknik relokasi reaksi lambat/berlebih
Aktifitas kontruksi Bekerja berlebihan
Bicara dengan orang lain Menghindar
Mampu menyelesaikan masalah Mencederai diri
Lainnya....................................... Lainnya.............................
8. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ................................................
Masalah hubungan dengan lingkungan, uraikan ..............................................
Masalah dengan pendidikan, uraikan ...............................................................
Masalah dengan perumahan, uraikan ..............................................................
Masalah dengan ekonomi, uraikan ...................................................................
Masalah lainnya, uraikan ..................................................................................
9. Kurang pengetahuan tentang
Penyakit jiwa penyakit fisik
 Faktor presipitasi koping
Sistem pendukung obat-obatan
Lainnya........................................
10. Aspek medik
Diagnosa medik ..........................................................................................................................
Therapy medik ...........................................................................................................................

Dianosa keperawatan
Gangguan pola tidur ganggun persepsi sensori halusinasi
Anxietas/ kecemasan mencederai diri sendiri, orang lain
Isolasi soaial: menarik diri sindroma devisit perawatan diri
Perubahan proses pikir : waham lain-lain .............................................

Pontianak,.....................................

TTD Pasien/Keluarga TTD Dokter

(.......................................................) (..............................................)