RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KUMALA SIWI
Jl. Raya Pecangaan Telp. (0291) 755184 Pecangaan Jepara

FORM PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama lengkap pasien :..Tanggal lahir/umur:

Nomor RM..

Kondisi Barang

Jenis Harta/Benda Jumlah Saat Dititipkan Saat Diserahkan

No
Tanggal......... Tanggal..................
Baik Buruk Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,

Nama penitip barang Petugas jaga

( ) ( )

Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan dari
RS