1

Pp untuk akreditasi
TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std
PP.1

PP.2

PP.2.1

PP.2.2

DOKUMEN
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur,
tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK
dalam pelayanan
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur
mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien
Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat dan
praktisi kesehatan lainnya dalam
rekam medis : a.l. Catatan
Terintegrasi.
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam
medis
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan
tentang :
o
o

o
o

Pemberian asuhan pasien;

Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/
rasional;
Tiap pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
dilokasi mana perintah tersebut
dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan Terintegrasi

+/
-

KETERANGAN

2
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.2.3
PP.2.4

PP.3

PP.3.1

PP.3.2

PP.3.3

Formulir permintaan pemeriksaan

Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Panduan Komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg
berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan komponen
darah.
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.4

PP.3.5

Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat bantu
hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :

3
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan penyakit
menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien immunosuppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien
rawat inap
Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan
gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan
makanan
Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :

PP.3.6

PP.3.7

PP.3.8

PP.3.9
PP.4

PP.4.1

PP.5

PP.6

PP.7

Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan
gizi
Prosedur perencanaan terapi
nutrisi
Prosedur pemberian terapi
nutrisi
Prosedur memonitor terapi
nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam
medis
Dokumen pelatihan
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi
organ
o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutsertakan pasien dan

PP.7.1

keluarganya dalam semua

aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
o memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
o memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi
organ
o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis