Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Penolakan Resusitasi

    Diunggah oleh

    arief-024
    10 tayangan1 halaman
    Penolakan Resusitasi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Penolakan Resusitasi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Form Penolakan Resusitasi

    Diunggah oleh

    arief-024
    Penolakan Resusitasi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

    KUMALA SIWI
    Jl. Raya PecangaanTelp. (0291) 755184 PecangaanJepara

    PENOLAKAN RESUSITASI

    SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :


    Nama :
    Umur/kelamin :...
    Alamat :...
    Buktidiri /KTP :...
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
    PENOLAKAN
    Terhadap : Dirisendiri /Istri /Suami /Anak /ayah /ibu
    Nama :..
    Umur/kelamin :...
    Alamat :...
    Buktidiri /KTP :...
    Dirawat di : Rumah sakit ibu dan anak Kumala siwi
    Nomor rekam medis :...
    Alasan penolakan : ..
    Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
    ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah memahami sepenuhnya.
    Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
    paksaan.

    Pecangaan,
    Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

    () (.) ()

    Anda mungkin juga menyukai