BUKTI LEMARI TEMPAT PENiTIPAN BARANG

FORMULIR PENITIPAN / PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Nama Pasien : Tgl Lahir :

Nomer Rm : No. Identitas :

Kondisi barang
Saat dititipkan Saat diserahkan
Jenis
No jumlah
harta/benda
Tanggal……………………….. Tanggal………………………..
baik buruk baik buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
Petugas Pasien/kel Petugas Pasien/kel

……………………………..

Petugas Saksi Yang menyerahkan

(……………..) (………………….) (………………………….)

Catatan:
a. Barang yang dititpkan hanya bisa diambi oleh pasien yang mengatas namakannya
b. Dalam rangka investigasi kepolisian, barang yang dititipkan dapat dipindah tangankan
oleh pihak rumah sakit
c. Copy ID Card/KTP/SIM/Paspor dan atau identitas lainnya dibutuhkan dalam pemenuhan
administrasi
d. Dalam hal pasien meninggal dunia, bila ada pihak yang mengaku keluarga pihak tersebut
harus bisa menunjutkan karta identitas keluarga sebagai bukti pengambilan harta milik