Cop

Terima

MAHKAMAH TINGGI KOTA KINABALU

BORANG PERMOHONAN SEMAKAN DAFTAR LEWAT KELAHIRAN

A. MAKLUMAT PEMOHON
Pemohon Bapa Ibu Penjaga Diri sendiri

Nama Pemohon : ……………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………….......
………………………………………………………………….......
No. Telefon : ………………………………………………………………………

B. MAKLUMAT IBU BAPA

Nama Bapa : ……………………………………………………………
No. MyKad / MyPR / Pasport : ……………………………………………………………
Nama Ibu : …………………………………………………………...
No. MyKad / MyPR / Pasport : …………………………………………………………...
Taraf Perkahwinan :
Berkahwin Bercerai Bapa / Ibu Tunggal

C. MAKLUMAT ANAK
Nama Anak : ……………………………………………………………
No. Sijil Lahir : ……………………………………………………………
No. Kes Mahkamah Majistret : ………… - 89BE/79BE- .................. / ……. 20 ……..

*Potong di sini untuk Kes Slip diberikan kepada Pemohon

KES SLIP PERMOHONAN SEMAKAN DAFTAR LEWAT KELAHIRAN

No. Kes Mahkamah Tinggi : …………... - 13BE - ………………… / ……… 20 …………..

No. Kes Mahkamah Majistret : …………… - 79BE - ………………… /………. 20 …………..

Nama Pemohon : …………………………………………………………………….

Nama Anak : …………………………………………………………………….

No. Sijil Lahir : …………………………………………………………………….

**Sebarang pertanyaan mengenai status kes, boleh berhubung terus ke talian Mahkamah Tinggi Kota
Kinabalu di nombor 088-286100 (sambungan 1120).

Cop
Terima
SENARAI SALINAN DOKUMEN YANG MESTI DIHANTAR BERSAMA BORANG PERMOHONAN

1. Satu (1) salinan Sijil Lahir anak (depan dan belakang) yang telah diendorsekan di Mahkamah
Majistret.
2. Satu (1) salinan MyKad / MyPR / Pasport atau Sijil Kematian (jika ibu / bapa telah meninggal
dunia) ;
i) Bapa;
ii) Ibu;
iii) Atau Penjaga
3. Satu (1) salinan Sijil Lahir atau Cabutan Daftar Kad Pengenalan (jika tiada Sijil Lahir).
4. Satu (1) salinan Sijil Kahwin / Sijil Cerai atau Akuan Sumpah (jika tiada Sijil Kahwin / Cerai).
5. Satu (1) salinan ;
i) Kad Klinik Ibu – muka hadapan sahaja;
ii) Kad Klinik Anak – muka hadapan sahaja;

Atau Akuan Sumpah (sekiranya kedua-dua di atas tidak ada).

6. Surat Rayuan kepada Mahkamah Tinggi (sekiranya dirasakan perlu).

***Permohonan Semakan Daftar Lewat hendaklah disertakan dengan bayaran sebanyak RM 3.00 bagi
setiap satu Sijil Lahir Anak yang telah diendorsekan di Mahkamah Majistret.