PEMERINTAHAN KABUPATEN KULON PROGO PEMERINTAHAN KABUPATEN KULON PROGO

KAPANEWON KALIBAWANG KAPANEWON KALIBAWANG

KALURAHAN BANJARARUM KALURAHAN BANJARARUM
PADUKUHAN KLEPU PADUKUHAN KLEPU

SURAT PENGANTAR/ KETERANGAN SURAT PENGANTAR/ KETERANGAN

NOMOR:.........../............./............ /............. NOMOR:.........../............./............ /.............

Yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menerangkan bahwa: Yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : ……………………………………………………….. 1. Nama : ………………………………………………………..

2. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. 2. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
3. Status Perkawinan : ……………………………………………………….. 3. Status Perkawinan : ………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….. 4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………..
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………..
7. KTP Nomor : ……………………………………………………….. 7. KTP Nomor : ………………………………………………………..
8. KK Nomor : ……………………………………………………….. 8. KK Nomor : ………………………………………………………..
9. Alamat : ……………………………………………………….. 9. Alamat : ………………………………………………………..

Untuk keperluan mengurus Surat / membuat Surat: Untuk keperluan mengurus Surat / membuat Surat:

1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai 1. KTP Baru / Perpanjang 10. Nikah / Talak / Rujuk / Cerai
2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah 2. Kartu Keluarga (KK) 11. Keterangan Belum Menikah
3. Kelahiran Baru / Lama 12. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT/PBB 3. Kelahiran Baru / Lama 12. Akta Tanah / Pertanahan / SPPT/PBB
4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah 4. Kematian / Keterangan Waris 13. Keterangan belum mempunyai rumah
5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK 5. Pindah Keluar / Masuk 14. Keterangan Kelakuan Baik / SKCK
6. Ijin Keramaian 15. Lain-lain ……………………………. 6. Ijin Keramaian 15. Lain-lain …………………………….
7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah ………………………………………. 7. Keterangan Keluarga Ekonomi Lemah ……………………………………….
8. Ijin Usaha / IMB ………………………………………. 8. Ijin Usaha / IMB ……………………………………….
9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili ………... ……………………………. 9. Keterangan Tempat Tinggal / Domisili ………... …………………………….

Demikian Surat Pengantar/Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Demikian Surat Pengantar/Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya. digunakan sebagaimana mestinya.

Klepu,…………/…………/20… Klepu,…………/…………/20…
Pemegang Surat Dukuh Klepu Pemegang Surat Dukuh Klepu

(……………………………….) (Sudarman B.A.) (……………………………….) (Sudarman B.A.)

NB: Membawa KTP dan Kartu Keluarga NB: Membawa KTP dan Kartu Keluarga