SURAT PERNYATAAN PINDAH MENUJU RUMAH MILIK SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon Pindah : ………………………………………………………………………..……..……………

NIK : …………………………………………………………………………………………….
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat Asal : ………………………………………………………………………..……..……………
…………………………………………………………………………………………….
Alamat Tujuan Pindah : ………………………………………………………………………..……..……………
RT:…………………RW:……………………KEL:…………..………………………
No HP : ………………………………………………………………………..……..……………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……..……………
Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………..……..……………
Jumlah Pengikut : …………… orang
Menyatakan bahwa pindah menuju rumah milik sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
peraturan perundang-undangan.

Surabaya, ………………………………..

Apabila tinggal di Apartemen

Mengetahui
Pengelola Apartemen Saya yang Menyatakan
Ttd
Ttd

Stempel Pengelola Apartemen Materai 10.000

( Nama : ) ( )
Jabatan : Nama terang
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK RUMAH
( APABILA PINDAH MENUJU RUMAH BUKAN MILIK SENDIRI )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik Rumah : ………………………………………………………………………..……..……………

NIK Pemilik Rumah : …………………………………………………………………………………………….
Alamat Pemilik Rumah : …………………………………………………………………………………………….
Saya menyatakan tidak keberatan bahwa :
Nama Pemohon Pindah : ………………………………………………………………………..……..……………
NIK : …………………………………………………………………………………………….
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat Asal : ………………………………………………………………………..……..……………
…………………………………………………………………………………………….
Alamat Tujuan Pindah : ………………………………………………………………………..……..……………
RT:…………………RW:……………………KEL:…………..………………………
No HP : ………………………………………………………………………..……..……………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……..……………
Tempat / alamat Bekerja : ………………………………………………………………………..……..……………
Jumlah Pengikut : …………… orang
Untuk di terbitkan KK, dan KTP pada alamat rumah milik saya tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
peraturan perundang-undangan.
Surabaya, ………………………………..

Pemohon Pindah Saya yang Menyatakan

(Pemilik Rumah)
Ttd
( ) Materai 10.000
Nama terang ( )
Nama terang

Apabila tinggal di Apartemen

Mengetahui
Pengelola Apartemen
Ttd

Stempel Pengelola Apartemen

( Nama : )
Jabatan:
 BERITA ACARA VERIFIKASI TEMPAT TINGGAL
NOMOR :. ………………………………………….. TANGGAL :…………………………………………………

Berdasarkan Surat Keterangan Pindah Warga Negara Indonesia (SKPWNI)

Nomor : ……………………………………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
Kota/Kab. Asal : ……………………………………………………………………………………………………
Nama yang Pindah : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat Tujuan Pindah: ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……..……………
Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………..……..……………
Jumlah Pengikut ...................................... Orang

Pada tanggal …………………………………….. telah dilakukan verifikasi pada alamat tersebut dengan
hasil sebagai berikut:
Nomor 1 & 2 agar di lingkari/di bold a atau b, sesuai dengan hasil verifikasi di lapangan:

1. a. Pemohon pindah benar tinggal di alamat tersebut

b. Pemohon pindah tidak tinggal di alamat tersebut (Numpang alamat saja)
2. a. Pemohon pindah menumpang tinggal di Rumah milik Bapak/Ibu .......................... dan
pemilik rumah tidak keberatan diterbitkan KK dan KTP-el pada alamat tersebut

b. Pemohon pindah menuju rumah milik sendiri

3. Informasi tambahan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dilampiri foto Verifikasi Tempat
Tinggal.

Surabaya, ………………………………….

Pemilik Rumah Petugas Kelurahan sebagai Verifikator

Ttd Ttd

( ) ( )
Nama terang Nama terang

Mengetahui RT Mengetahui RW
Ttd Ttd

STEMPEL RT STEMPEL RW
( ) ( )

Nama Terang Nama Terang

 Lampiran Berita Acara Verifikasi Tempat Tinggal

Foto : Pemohon
Foto didi
: Pemohon depan rumah
depan tempat
rumah tinggal
tempat tujuan
tinggal tujuanpindah
pindah
 F 1.02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I. DATA PEMOHON
1. Nama Lengkap :
2. No. Induk Kependudukan :
3. Nomor Kartu Keluarga :

II. JENIS PERMOHONAN

I. KARTU II. KTP-el III. KARTU IV. PERUBAHAN
KELUARGA IDENTITAS DATA
ANAK
A. BARU A. BARU A. BARU A. BARU
1. Membentuk
Keluarga Baru
2. Penggantian B. PINDAH DATANG B. HILANG / B. KTP-el
Kepala RUSAK
Keluarga
3. Pisah KK 1. Hilang
4. Pindah C. HILANG / RUSAK 2. Rusak C. KIA
Datang
5. WNI dari LN 1. Hilang Melampirkan
Karena 1) Formulir
Pindah Perubahan
6. Rentan 2. Rusak C. Perpanjangan Data; dan
Adminduk ITAP 2) Bukti
B. PERUBAHAN Perubahan
DATA Data
1. Menumpang D. PERPANJANGAN ITAP D. LAINNYA
Dalam KK
2. Peristiwa
Penting
3. Perubahan E. PERUBAHAN STATUS
Elemen Data KEWARGANEGARAAN
Yang
Tercantum
Dalam KK
C. HILANG / F. LUAR DOMISILI
RUSAK
1. Hilang
2. Rusak G. TRANSMIGRASI

III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

○ KK Lama / KK Rusak
○ Buku Nikah / Kutipan Akta
Perkawinan
○ Kutipan Akta Perceraian
○ Surat Keterangan Pindah
○ Surat Keterangan Pindah Luar
Negeri
○ KTP-el Rusak
○ Dokumen Perjalanan
○ Surat Keterangan Hilang dari
Kepolisian
○ Surat Keterangan / Bukti Perubahan
Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa
Penting
○ SPTJM Perkawinan / Perceraian Belum
Tercatat
○ Akta Kematian
○ Surat Pernyataan Penyebab Terjadinya
Hilang / Rusak
○ Surat Keterangan Pindah dan Perwakilan RI
○ Surat Pernyataan Bersedia Menerima
Sebagai Anggota Keluarga
○ Surat Kuasa Pengasuhan Anak dari Orang
Tua / Wali
○ Kartu Izin Tinggal Tetap
…………………., ………………………………..

Petugas Pemohon

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 F1.03
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK
Perhatian
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1. No KK :
2. Nama Lengkap Pemohon :
3. NIK :
4. Jenis Permohonan : Surat Keterangan Kependudukan
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

5. Alamat asal : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos

: Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota;
6. Klasifikasi Kepindahan
Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi

7. Alamat Pindah : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
Kode Pos

8. Alasan Pindah : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (Sebutkan)

Pendidikan Kesehatan Keluarga .........

9. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagaian Anggota keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga

10. Anggota Keluarga yang : Numpang KK Membuat KK Baru

Tidak Pindah

11. Anggota Keluarga yang : Numpang KK Membuat KK Baru

Pindah

12. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) Pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
13. Nama Sponsor :
14. Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15. Alamat Sponsor :

16. Nomor dan Tanggal KITAS :

& KITAP Nomor Tanggal Masa Berlaku

Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17. Negara Tujuan :
Kode Negara
18 Alamat Tujuan :

19. Penanggung Jawab :

20. Rencana Pindah Tanggal : Tgl Bln Thn

Mengetahui,
Kepala Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil ...................., ..................... 20.....
Kota Pekanbaru
Surabaya Pemohon

(...........................................................) (...........................................................)