BERITA ACARA VERIFIKASI TEMPAT TINGGAL

Berdasarkan Permohonan Buka Blokir

Tanggal :……………………………………………………………………………………
No. Kartu Keluarga :……………………………………………………………………………………
No. Induk Kependudukan :……………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………
Status Hubungan Dalam Keluarga : ……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

Pada tanggal…………………………………….….telah dilakukan verifikasi pada alamat tersebut dengan

hasil sebagai berikut:
Nomor 1&2 agar dilingkari / dibold a atau b, sesuai dengan hasil verifikasi di lapangan:

1. a. Pemohon Buka Blokir benar tinggal di alamat tersebut

b. Pemohon Buka Blokir tidak tinggal di alamat tersebut (Numpang alamat saja)
2. a. Pemohon Buka Blokir menumpang tinggal di Rumah milik Bapak/Ibu........................dan
pemilik rumah tidak keberatan bahwa yang diajukan Buka Blokir aktif di dalam Kartu
Keluarga sesuai dengan alamat tersebut

b. Pemohon Buka Blokir memiliki rumah sendiri

3. Informasi tambahan:
Sakit / ODGJ / Disabilitas / Lainnya
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

*coret bila perlu dan diisi bila lainnya

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dilampiri foto Verifikasi Tempat
Tinggal.

Surabaya,………………………………….

Pemohon Petugas Kelurahan sebagai Verifikator

Ttd Ttd

( ) ( )
Nama terang Nama terang

MengetahuiRT
Ttd
STEMPEL RT
( )
Nama terang
 Lampiran Berita Acara Verifikasi Tempat Tinggal
Foto: Pemohon didepan rumah tempat tinggal Buka Blokir