Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI

Jl. Raya Rengasdengklok KM-2 Rengasdengklok Karawang


Telp (0267) 482192, (0267) 483658

Formulir Peminjaman Barang


Nama Peminjam :
Unit/ Ruangan :
No Tanggal Nama Alat/ Kode Inventaris Jumlah Tanggal Keterangan
Peminjaman Pengembalian

Rengasdengklok, ………………………………..
Pemilik Peminjam Mengetahui
PJ. Almed/ PJ. RT

(……………………) ( ……………….…..) (…………………………..)

RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI


Jl. Raya Rengasdengklok KM-2 Rengasdengklok Karawang
Telp (0267) 482192, (0267) 483658

Formulir Peminjaman Alat Medis


Nama Peminjam :
Unit/ Ruangan :
No Tanggal Nama Alat/ Kode Inventaris Jumlah Tanggal Keterangan
Peminjaman Pengembalian

Rengasdengklok, ………………………………..
Pemilik Peminjam Mengetahui
PJ. Almed/ PJ. RT

(……………………) ( ……………….…..) (…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai