FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TGL LAHIR : . . . . . . . . . . . .

NOMOR RM : . . . . . . . . . . . .

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . .
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PETUGAS SAKSI RS SAKSI

Pasien/ Keluarga Pasien

( ) ( ) ( )

Catatan :
a) Barang yang dititipkan hanya bisa diambil oleh pasien atau yang
mengatasnamakannya.
b) Dalam rangka investigasi pihak kepolisian, barang yang dititipkan dapat dipindah
tangankan oleh pihak rumah sakit.
c) Copy ID Card/ KTP/ SIM/ Paspor dan atau identitas lainnya dibutuhkan dalam
pemenuhan administrasi.
d) Dalam hal pasien meninggal dunia, bila ada pihak yang mengaku keluarga pihak
tersebut harus bisa menunjukkan kartu keluarga sebagai bukti pengambilan harta milik
pasien.