RUMAH SAKIT ANDIMAS

“KESEMBUHAN ANDA ADALAH AMANAH”

Jl. Sapta Marga RT.21 Kel. Pematang Kandis Kec. Bangko Kab. Merangin 0746-21719

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini,

Nama :
Umur /Jenis Kelamin :
Alamat Jelas :
Nomor Identitas Diri :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa: Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan:

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :.................tahun, laki-laki / perempuan
Dirawat di ruang rawat :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apa bila tidak dilakukan tindakan medis
berupa..........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.
4. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan berdampak pada
proses penyembuhan, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana maupun perdana.
5. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Bangko,....................20...........
Dokter/ pelaksana,
Pernyataan,
( dr. ..............................................................) ( saksi . ..............................................................)

( ...................................................................) ( ...................................................................)

*Coret yang tidak perlu