SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PENGGUNAAN ALAMAT

DALAM DOKUMEN KEPENDUDUKAN DARI

PEMILIK UNIT /ROOM DI APARTEMEN ATAU SEJENISNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Pemilik Room/Unit/Apartemen atau sejenisnya

Nama : ………………………………………………………………………..……..……………
NIK : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat : ………………………………………………………………………..……..……………
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
B. Penghuni WNI / Orang Asing
Nama : ………………………………………………………………………..……..……………
Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………………………..……..……………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..……..……………
Alamat : .………………………………………………………………………..……..……………
..................................................................................................
Jumlah Pengikut : …………… orang
Bagi Orang Asing ditambahkan pengisian Kewarganegaraan (Bagi WNI tidak perlu diisi)*
*) Kewarganegaraan : ……………………………………………………. fotocopy terlampir
Nomor dan tanggal Kitas/Kitap : .…………………………………………………… fotocopy terlampir
Nomor dan tanggal Paspor : ……………………………………………………. fotocopy terlampir
Bertempat tinggal di alamat saya dan saya tidak keberatan untuk diterbitkan KK, KTP
WNI/Orang Asing dan SKTT bagi yang bersangkutan di alamat tersebut diatas. Apabila
dikemudian hari terjadi perubahan, maka saya segera melaporkan sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Depok, ………………………………..

Pemilik Penghuni

……………………………… ………………………………

Mengetahui;

Ketua RT Ketua RW

…………………………………….. ……………………………………..

*) Coret yang tidak perlu