Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP CILAWU


Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut
PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE / KENDARAAN
UNTUK RUJUKAN PASIEN MASYARAKAT MISKIN
pada tanggal ., kami telah melakukan rujukan pasien masyarakat miskin ke RSUD dr. Slamet
Garut dengan identitas masyarakat miskin sebagai berikut :
Nama
: .
Umur
: .
Jenis Kelamin : .
Alamat
: .
Diagnosa
: .
No. Jamkesmas : .
demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Keluarga Pasien

Tempat yang dituju

..

Cilawu, . 2010
Kepala Puskesmas DTP Cilawu
YUYUN SUHENDRA DENI, S.KM
NIP. 196605281988031005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP CILAWU


Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut
PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE / KENDARAAN
UNTUK RUJUKAN PASIEN MASYARAKAT MISKIN
pada tanggal ., kami telah melakukan rujukan pasien masyarakat miskin ke RSUD dr. Slamet
Garut dengan identitas masyarakat miskin sebagai berikut :
Nama
: .
Umur
: .
Jenis Kelamin : .
Alamat
: .
Diagnosa
: .
No. Jamkesmas : .
demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Cilawu, . 2010
Keluarga Pasien
Tempat yang dituju
Kepala Puskesmas DTP Cilawu
..

YUYUN SUHENDRA DENI, S.KM


NIP. 196605281988031005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP CILAWU


Jl. Raya Garut Tasikmalaya Km. 08 Tlp (0262) 238 677 Kode Pos 44181 Garut
PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE / KENDARAAN
UNTUK RUJUKAN PASIEN MASYARAKAT MISKIN
pada tanggal ., kami telah melakukan rujukan pasien masyarakat miskin ke RSUD dr. Slamet
Garut dengan identitas masyarakat miskin sebagai berikut :
Nama
: .
Umur
: .
Jenis Kelamin : .
Alamat
: .
Diagnosa
: .
No. Jamkesmas : .
demikian surat pernyataan ini dibuat dengan keadaan yang sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Cilawu, . 2010
Keluarga Pasien
Tempat yang dituju
Kepala Puskesmas DTP Cilawu
..

YUYUN SUHENDRA DENI, S.KM


NIP. 196605281988031005

Anda mungkin juga menyukai