DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI

PERMENKES NO: 269/MENKES/PER/III/2008

Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk
elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam
medis sesuai aturan yang berlaku.

Apa isi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan
dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap
dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat
membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri :
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada
dalam palayanan kesehatan.

IREKAM MEDIS (PERMENKES NO:

269/MENKES/ PER/III/2008)
Juni 7, 2010 oleh agungrakhmawan

Informasi bagi sejawat Dokter dan dokter gigi serta pelaksana pelayanan kesehatan bahwa
Peraturan Menteri Kesehatanh No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah berlaku
secara efektif sejak 12 Maret 2009. Peraturan ini menggantikan Permenkes No.
749a/Menkes/Per/XII/1989 (tentang rekam medis). Karena itu ringkasan peraturan No 269/2008
tentang rekam medis ini saya posting agar dapat menjadi pedoman bagi kita semua.

Definisi Rekam Medis

Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen
adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan
penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik.

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi
elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam
medis sesuai peraturan yang berlaku.

Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa
di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
1. Identitas Pasien
 2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

 o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
o identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan
Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti
rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan.
Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan
pelayanan.

Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang
sekurang-kurangnya memuat:

1. identitas pasien;
2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak
lanjut; dan
4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :

– Jenis Kelamin :

– Tempat Tanggal lahir :

– Umur :

– Alamat :

– Pekerjaan :

– Pendidikan :

– Golongan Darah :

– Status pernikahan :

– Nama orang tua :

– Pekerjaan Orang tua :

– Nama suami/istri :
Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau
pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak
tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
selama 10 (sepluh) tahun.
Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun.
Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan
yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:

1. untuk kepentingan kesehatan pasien;

2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.

Kepemilikan Rekam Medis
Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam
bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.

Pemanfaatan rekam medis

1. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
3. keperluan pendidikan dan penelitian;
4. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
5. data statistik kesehatan.

Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas
pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.

Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Tanggung Jawab

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

nfo tentang Rekam Medis selanjutnnya dapat dibaca sebagai tambahan :