RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com
No RM :

Tgl Lahir : □ L □ Pr

B. ASESMEN DOKTER OBGYN

Tanggal masuk : Jam Masuk : Jam asesmen :
1. Subjektif ( Auto  Allo) Alergi :  Tidak
Keluhan utama ………………………………...............................................  Ya, sebutkan 1 ………………………...
………………………………………………………………………………. 2 …………………….......
Riwayat penyakit sekarang 3 ………………………...
………………………………………………………………………………. Riwayat penyakit dahulu
………………………………………………………………………………. 1 ……………………………………………………
………………………………………………………………………………. 2 ……………………………………………………
………………………………………………………………………………. 3 ……………………………………………………
……………………………………………………………………………… Daftar obat yang dikonfirmasi
……………………………………………………………………………… 1 ……………………………………………………
……………………………………………………………………………… 2 ……………………………………………………
……………………………………………………………………………… 3 ……………………………………………………
2. Objektif
BB : …………… kg TB : ……………….cm
TD : …………… mmHg Nadi : ……………….x/menit
RR : …………… x/menit Suhu : ………………. °c
HPHT : ……………………
HPL : ……………………
Riwayat Kehamilan : G …………P…………A…………….Anak Hidup…………………

3. Pemeriksaan penunjang
√ Lab : …………………………………………………………………
√ EKG : …………………………………………………………………
√ USG : …………………………………………………………………
√ Lain-lain : …………………………………………………………………
Diagnosis kerja
Diagnosis banding
5. Perencanaan (pelaksanaan/ Terapi/ Rencana Tindakan)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Tindak lanjut
 Dipulangkan
 Kontrol untuk berobat jalan :  Tidak  Ya, hari/tanggal : ………………………………………………………………………
 Dirawat inap, Ruangan : ………………………………………………………………………………………………………
 Menolak dirawat, alas an : ………………………………………………………………………………………………………
 Dirujuk ke RS : ………………………………………atas dasar……………………………………………………
 Dirujuk ke Spesialis : ………………………………………………………………………………………………………
Lubuklinggau………………………
Dokter

( ……………………………………)
RM. 02.B
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI
Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com
No RM :

Tgl Lahir : □ L □ Pr

RM. 02.B