PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO FORMULIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERAH TERIMA

Jl. Kartini No.18 Telp.(0754) 61029 Fax. 61826 Kode Pos. 27418 JENAZAH
Webpage : http://rsud.sawahluntokota.go.id, e-mail : rsudsawahlunto@gmail.com

Pada hari ini ............................ , tanggal ........... bulan .............................. tahun .........................
Pukul ................................... WIB, bertempat di Ruangan .............................................................
RSUD Sawahlunto - Sumatera Barat , telah dilakukan serah terima jenazah dari pihak RSUD
Sawahlunto keluarga pasien atas nama berikut ;
Nama Jenazah :
No. MR :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dan atas nama jenazah tersebut telah dilakukan : (beri tanda “ √ ” pada pilihan berikut)
Pemulasaran Otopsi Lainnya .......................... (*sebutkan)

dan telah diterima oleh ;

Nama :
No.KTP/SIM :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan jenazah :
Demikian surat serah terima jenazah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sawahlunto, .....................................
Yang Menerima Yang Menyerahkan

........................................ ........................................
( Nama dan Tandatangan ) ( Nama dan Tandatangan )

Saksi I Saksi II

........................................ ........................................
( Nama dan Tandatangan ) ( Nama dan Tandatangan )
 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO Formulir
Permintaan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Pemulasaran
Jl. Kartini No.18 Telp.(0754) 61029 Fax. 61826 Kode Pos. 27418
Webpage : http://rsud.sawahluntokota.go.id, e-mail : rsudsawahlunto@gmail.com Jenazah

Kepada Yth.
Ka. Bidang Pelayanan Medis
RSUD Sawahlunto

Sehubungan dengan adanya pasien meninggal pada

Ruangan ....................................................
hari .................. tanggal .......................................... atas nama ;
Nama :
No. MR :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Jenis pasien : Covid-19 PDP/Susp.Covid-19 Lainnya .......................
(*sebutkan)

Dan atas nama pasien/jenazah tersebut untuk dapat dilakukan pemulasaran jenazah dengan
ketentuan dan panduan yang berlaku di RSUD Sawahlunto.

Mengetahui; Sawahlunto, ..........................

Atasan Langsung Yang Meminta

........................................ ........................................
( Ka. Instalasi ) ( Kepala Ruangan )