1 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

1.1.1.1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO

Jl. Sis Al Jufri Nomor 214 Telp. /Faxs. (0450) 22251

P A R I G I - 94371

SURAT CUTI PULANG SEMENTARA

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama DPJP :.......................................................................................................
No.HP :........................................................................................................
Memberikan Cuti Pulang kepada :
Nama Pasien :...............................................................................................
No. Rekam Medis :...............................................................................................
Alamat :................................................................................................
................................................................................................

No. Telepon / HP :.................................................................................................

Lama Cuti :.........(....................) hari, mulai tanggal...................s/d ...................
Untuk Keperluan :.................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................

Selama dalam masa cuti, keadaan kesehatan pasien menjadi tanggungjawab pasien
sendiri. Dalam keadaan emergensi, kesehatan pasien memburuk atau keterlambatan
kembali ke rumah sakit, pasien/keluarganya harus segera menghubungi DPJP atau kepala
ruangan tempat pasien dirawat.

Demikian surat cuti ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parigi, ................................
Dokter Penaggungjawab

(...............................................)
Nip.

Pasien / Keluarga Pasien Kepala Ruangan

(.................................................) (.................................................)
Nip. Nip.