FRM 1.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................
No. Telp : ...................................................................................................................................................

Menerangkan dengan sadar dan sebenar-benarnya dan atas permintaan sendiri serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun bahwa Saya orang tua / suami / istri / anak / saudara Saya *) :

Nama : ...................................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................................

Menyatakan bahwa Saya menghendaki naik kelas II (dua) tingkat atau lebih dari hak kelas pasien. Berdasarkan
PERMENKES RI No.51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya Dan Selisih Biaya Dalam Program Jaminan
Kesehatan, bahwa selisih kelas yang diizinkan adalah satu tingkat di atas hak kelas, maka dengan ini Saya
bersedia sebagai Pasien Umum.

Peningkatan kelas pelayanan rawat inap yang saya kehendaki, yaitu :

1. dari hak kelas 3 ke kelas 1

2. dari hak kelas 3 ke kelas VIP

3. dari hak kelas 2 ke kelas VIP

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bisa dipertanggung jawabkan.

Situbondo,.............................................

Saksi I, Saksi II, Yang membuat Pernyataan,

Petugas TPP /Admission Perawat Ruang Pasien/Keluarga Pasien

Materai Rp 6000,-

(.....................................) (..........................................) (.........................................)

Nama Terang Nama Terang Nama Terang

Keterangan: *) Lingkari bila perlu.

*INA CBG adalah diagnosa akhir pasien pada saat dinyatakan pulang oleh DPJP