IDENTITAS PASIEN

(Label rawat inap )

FORMULIR PERNYATAAN
PINDAH KELAS
(Atas Permintaan Sendiri/APS)
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama...........................................................................................................................................................(L/P)
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................... Umur.............Thn
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
No. Identitas (KTP/KK/SIM/Akta Kelahiran) : ..................................................................................................
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari pasien
Nama...........................................................................................................................................................(L/P)
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................... Umur..................Thn
No RM :

Jaminan : □ Pribadi □ Asuransi ....................... □ Lain-lain ...........

□ BPJS ...................(I/II/III) No. Peserta ..................................
Tanggal masuk perawatan : ...................................................................................................
Ruang/kelas perawatan awal : ...................................................................................................
Pindah ke ruang/kelas perawatan : ..................................Tanggal.................................... Pkl .........
Ketersediaan kamar saat ini Sesuai : □ Tersedia..............□Tidak Tersedia Hak kelas perawatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin pindah ke kelas yang lebih tinggi atas permintaan sendiri
(APS) dengan ketentuan :
 Pasien Pribadi dan Asuransi Lainnya : Bersedia membayar perubahan dari biaya perawatan (biaya
kamar, jasa medis, obat – obatan, alat kesehatan, pemeriksaan penunjang, tindakan medis dan lain – lain).
 Peserta BPJS :
1. Dalam satu periode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan
2. Bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan :
a. Kelas 3 naik ke kelas 2 dikenakan biaya tambahan sebesar selisih tarif INA – CBGs kelas 2
dan kelas 3
b. Kelas 2 naik ke kelas 1 dikenakan biaya tambahan sebesar selisih tarif INA – CBGs kelas 1
dan kelas 2
c. Kelas 1 naik ke kelas VIP dikenakan biaya tambahan sebesar 75% dari tarif INA-CBGs kelas
1 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Bekasi, ..............................................Pkl..............
Yang membuat pernyataan, Mengetahui,
Keluarga pasien Saksi Pihak Rumah Sakit Saksi

(........................) (........................) (........................) (........................)

Nama jelas & Nama jelas & Nama jelas & TTD Nama jelas & TTD
 TTD TTD

RSKH-J/FO/05-009/2022-00