Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Khia Park
    21 tayangan1 halaman
    Surat persetujuan rujukan dari Puskesmas Kedungpring yang menjelaskan bahwa pasien atau keluarganya telah mendapat penjelasan lengkap mengenai penyakit dan perawatan yang akan dilakukan, serta menyatakan setuju untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga, saksi, dan petugas puskesmas sebagai persetujuan rujukan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Surat Persetujuan rujukan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan rujukan dari Puskesmas Kedungpring yang menjelaskan bahwa pasien atau keluarganya telah mendapat penjelasan lengkap mengenai penyakit dan perawatan yang akan dilakukan, serta menyatakan setuju untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga, saksi, dan petugas puskesmas sebagai persetujuan rujukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    21 tayangan1 halaman

    Surat Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Khia Park
    Surat persetujuan rujukan dari Puskesmas Kedungpring yang menjelaskan bahwa pasien atau keluarganya telah mendapat penjelasan lengkap mengenai penyakit dan perawatan yang akan dilakukan, serta menyatakan setuju untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga, saksi, dan petugas puskesmas sebagai persetujuan rujukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F - YN -

    PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS KEDUNGPRING KECAMATAN KEDUNGPRING
    Jl. A. Yani No. 02 Desa Tlanak – Kedungpring Telp. (0322) 451809
    Puskesmaskedungpring.blogspot.com email : pkmkedungpring@gmail.com

    SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

    Nama : ............................................................Umur : ..............Tahun

    Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

    Nomor KTP / SIM : .............................................................................................

    Alamat : Desa ........................................... RT/RW :............../............

    Kecamatan................................... Kabupaten Lamongan

    Hubungan dengan pasien: ayah ibu suami istri anak lainya......

    Nama Pasien : ............................................................Umur : ..............Tahun

    No.RM :

    Menyatakan bahwa:

    1. Saya telah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai penyakit yang disebut
    Diatas,meliputi informasi tentang:

    a. Penyebab penyakit

    b. Diagnosa

    c. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

    d. Kemungkinan keberhasilan tindakan kedokteran yang akan dilakukan

    2. Saya juga telah diberi kesempatan untuk menayakan hal-hal yangterkait dengan rencana
    pelayanan dan tindakan kedokteran yang maksimal
    3. Saya MENYATAKAN SETUJU untuk dirujuk............................................................................
    Demikian pernyataan PERSETUJUAN RUJUKAN ini saya buat dengan penuh kesadaran
    dan tampa paksaan dari pihak manapun.

    Kedungpring, ........................... 20.....

    Saksi-saksi, Perawat, Yang membuat pernyataan


    1. ............................

    (...................................) (...................................) (...................................)


    Nama Terang Nama Terang Nama Terang

    *) Lingkari / Coret Yang Lain ......

    Anda mungkin juga menyukai