Nama :

FORMULIR No. RM :
PERNYATAAN DITITIP
Tanggal Lahir :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama / umur : ............................................... / ...... tahun ( L / P )
Alamat : ...............................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................

MENYATAKAN
1. Telah mendapatkan penjelasan dari petugas tentang Ruangan Perawatan
yang penuh
2. Bersedia dititp diruang perawatan yang tersedia.
3. Bersedia dan sanggup dipindahkan jika telah tersedia ruang perawatan
yang sesuai dengan hak pasien.
4. Bersedia mengikuti Aturan dan Tata Tertib yang berlaku di Rumah Sakit.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Makassar, ....................................20.....
Yang menyatakan,

( ................................................ )