(CONTOH FORMAT)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI KARANTINA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama :
- NIK :
- KTP asal :
- Alamat :

Kel/Desa : Kec :

Kota : Prov :

- No Telp :
- Pekerjaan :

Menyatakan bersedia di karantina 14 hari di tempat yang telah ditentukan dari

Pemerintah Provinsi DKI Jakart. Selama masa karantina tidak akan menuntut
fasilitas dan kebutuhan pokok lainnya kepada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta serta
bersedia melakukan Bakti Sosial selama masa karantina.

(daerah asal), ………….…. 2020

Mengetahui,

Ketua RT

TTD

TTD (Stempel RT) Nama (Materai 6000)

 (CONTOH FORMAT)

KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Perusahaan/Instansi :

Bidang :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa karyawan/pegawai kami :

Nama :

Pekerjaan :

Adalah benar karyawan/pegawai dari (nama perusahaan).

Berdasarkan ketentuan pasal 10 ayat (1) Peraturan Gubernur Nomor 33 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Penanganan
Corona Virus Disease 2019 (COIVID-19) di Provinsi DKI Jakarta merupakan
perusahaan/instansi dikecualikan dari penghentian sementara aktivitas bekerja yaitu
kategori ………………………………………………………………………………………..
Surat Keterangan ini berlaku sejak tanggal …………… sampai dengan penetapan
status COVID19 sebagai bencana nasional non alam dan digunakan untuk
keterangan bahwa karyawan/pegawai sampai dengan saat ini bekerja dan tetap
masuk.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, April 2020

(…………………….)
 (CONTOH FORMAT)

KOP SURAT RT

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN MENINGGALKAN WILAYAH RUKUN TETANGGA DAN

RUKUN WARGA
DI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Nomor :

Dengan ini memberikan ijin bepergian ke luar Wilayah RT dan RW di Provinsi DKI
Jakarta kepada:

1. Nama Pemohon :
2. Nomor HP :
(wajib diisi)
3. NIK :
4. Pekerjaan :
5. Alamat di Jakarta :

6. Nama dan Alamat :

yang dituju
7. No HP yang dituju
(wajib diisi)
8. Tujuan Perjalanan :
9. Kendaraan yang :
digunakan
10. Riwayat yang : Dalam 2 (dua) minggu terakhir :
berkaitan dengan a. ODP Ya Tidak
Covid-19* b. PDP Ya Tidak
c. Pernah Rapidtest Ya Tidak
d. Pernah Tet Swab Ya Tidak
e. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak
f. Sudah Sembuh Ya Tidak
g. Pernah kontak dengan Positif Ya Tidak
Covid-19
16. Penerima Bansos* : Ya Tidak
*Catatan : beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”

Jakarta,
Mengetahui
Pemohon, Ketua RT, Ketua RW,
 (Stempel) (Stempel)

………………… ……………………….
…….. . ………………………..
No. HP No. HP
Menyetujui
Lurah

(stempel)
……………….
NIP

Keterangan :
1. Surat Ketrangan ini berlaku untuk 1 (satu) kali perjalanan.
2. Surat Keterangan ini agar ditunjukkan kepada Petugas Check Point yang telah
ditentukan.
3. Mohon bantuan Aparat Keamanan (TNI/POLRI dan aparat lainnya) untuk
membantu pengecekan sesuai ketentaun yang berlaku
4. Apabila ada permasalahan yang belum jelas dapat menghubungi Nomor Kontak
RT/RW.
5. Dibuat 2 (dua) rangkap, 1 (satu) untuk yang bersangkutan dan 1 (satu) lagi
sebagai dokumen RT dan dilaporkan dalam Laporan Harian Gugus Tugas RW.
 (CONTOH FORMAT)

KOP SURAT KELURAHAN/DESA ASAL

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN KELURAHAN/DESA ASAL

Nomor : ………….2020

Sifat :

Hal :

Dengan ini menerangkan :

- Nama :
- Alamat :
Kel/Desa : Kec :
Kota : Prov :

- NIK : No KK :
- Pekerjaan :
- No Telp :

Bahwa yang bersangkutan merupakan warga kami sesuai bukti kependudukan yang
terdata pada Sistem Informasi Administrasi Kependudukan Kota/Kab……..
Provinsi……….. dengan maksud dan tujuan kedatangan ke Provinsi DKI Jakarta
untuk …………
 Demikian Surat Keterangan ini diterbitkan dan digunakan sebagaimana
mestinya.

…………..…….…. 2020

Mengetahui,

Ketua RT Jabatan

(TTD dan stempel instansi)

TTD (Stempel RT) Nama

NIP……

(CONTOH FORMAT BEBAS COVID19)

LOGO, NAMA, ALAMAT RUMAH SAKIT

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN

NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa pasien kami, yaitu :

- Nama :
- NIK :
- Alamat :
- No Pasien :

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani pemeriksaan COVID-19 dan dinyatakan

bukan ODP, PDP, OTG, positif atau memiliki riwayat penyakit COVID-19.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih

(Nama daerah), …………..…….…. 2020

Mengetahui,
Ketua RT

(TTD dan Stempel)

TTD (Stempel RT) (Nama dokter penanggung jawab)

(CONTOH FORMAT)

SURAT JAMINAN KELUARGA ATAU TEMPAT KERJA YANG BERADA DI PROVINSI

DKI JAKARTA

NOMOR :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama :
- NIK :
- Alamat :
Kel/Desa : Kec :
Kota : Prov :

- Pekerjaan :
- No Telepon :

Bertanggung jawab atas :

- Nama :
- NIK :
- KTP Asal :
 - Alamat :
Kel/Desa : Kec :
Kota : Prov :

- No Telepon :
- Tujuan :

Bahwa yang bersangkutan merupakan (*keluarga/pegawai/karyawan) dan selama

berada di Jakarta menjadi tanggung jawab saya atas apa yang ditimbulkan yang
bersangkutan dikemudian hari dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih

Jakarta, …………..…….…. 2020

Mengetahui,

Ketua RT

(Nama)

(Tanda tangan)

TTD (Stempel RT) Materai 6000

* CORET SALAH SATU