KOP SURAT

PERANGKAT DAERAH

Soreang,……................ 20….

Nomor : __________ Kepada

Sifat : Rahasia
Lampira : - Yth. ………………………..
n
Perihal : Permohonan Aktivasi
DHE
di-
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Perangkat Daerah :

Terbukti tidak masuk kerja selama ..... hari kerja dari tanggal ...... sampai dengan
tanggal ..... tahun 20... . Bahwa PNS dimaksud telah hadir di lingkungan kerja pada
tanggal ..... bulan ..... Tahun ...... pukul ..... WIB, dengan ini kami mohon kiranya
Bapak/Ibu untuk dapat mengaktifkan kembali aplikasi dhe PNS dimaksud.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya apabila dikemudian hari surat ini
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Yang melaporkan,
Atasan langsung
ttd.
NAMA
Pangkat/Gol
NIP..............................

Tembusan:
1. Yth.
2. dst.
*) coret yang tidak perlu