Anda di halaman 1dari 3

Obat

BUKU KONTROL PESERTA PRB Tanggal Status Paraf Paraf Paraf


Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
  TB:            
Rumah Sakit :
  BB:            
Nomor Medical Record :   TD:            
  GDS:            
Diagnosa :
  DLL:            
Nama :                
               
Nomor JKN-KIS :                
               
Tanggal Lahir :
               
Alamat :
               
No Telepon / HP :
Obat
Tanggal Status Paraf Paraf Paraf
Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
  TB:            
  BB:            
  TD:            
  GDS:            
  DLL:            
               
               
               
               
               

               
Obat Obat
Tanggal Status Paraf Paraf Paraf Tanggal Status Paraf Paraf Paraf
Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
  TB:               TB:            
  BB:               BB:            
  TD:               TD:            
  GDS:               GDS:            
  DLL:               DLL:            
                               
                               
                               
                               
                               

                               
Obat Obat
Tanggal Status Paraf Paraf Paraf Tanggal Status Paraf Paraf Paraf
Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
  TB:               TB:            
  BB:               BB:            
  TD:               TD:            
  GDS:               GDS:            
  DLL:               DLL:            
                               
                               
                               
                               
                               

                               

Anda mungkin juga menyukai