FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN CRASH PROGRAM IMUNISASI POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Puskesmas Tanjung Paku Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan :Tanjung Paku Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :
Provinsi :
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Imunisasi bOPV Imunisasi IPV
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Keterangan
Tanggal No Batch Tanggal Diimunisasi No Batch
Diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o
1

10

11

12

13

14

15

16
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN CRASH PROGRAM IMUNISASI POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Puskesmas Tanjung Paku

Nama Desa/kelurahan :Tanjung Paku
Tanggal :8 Maret 2023

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin (L/P) NIK Nama orang tua NIK Orang Tua

a b c d e f g h

1 12 Juni 2022 8 bulan Laki-laki Barli Erlinda

Zayn Gybran Oswari
2

3 Nur Hafizah Rahmadani 2 Juni 2019 43 bulan Perempuan Dewi

4 Ummi Sakiah 20 Maret 2021 23 bulan Perempuan Dewi

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34
35

36

37

38

39

40

41

42

43

TOTAL

Jumlah vial dibawa Jumlah vial dipakai Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial bOPV
0

Jumlah vial dibawa Jumlah vial dipakai Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial IPV
0
LIO

Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Imunisasi bOPV Imunisasi IPV

Alamat No.Hp Keterangan
Tanggal Diimunisasi No Batch Tanggal Diimunisasi No Batch
i j k l m n o
Gelanggang Betung 8 Maret 2023 8 Maret 2023

KTK 081266657779 8 Maret 2023 8 Maret 2023

KTK 081266657779 8 Maret 2023 8 Maret 2023

0