FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN SUMATERA UTARA

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis Dosis 1 Dosis 2
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Keterangan
(L/P) Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin
a b c d e f g h i j k l m n o
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
36

37

38

39

40

41

42

TOTAL 0

Jumlah vial dibawa

Jumlah vial dipakai
Jumlah vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV