IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KNC

:
No. Dukumen
:
DAFTAR No. Revisi
:
TILIK Tanggal Terbit

:
Halaman
Kepala UPT PUSKESMAS
KOTA BUGUL KIDUL
PASURUAN dr. Ika Septa Lestari
NIP : 198309242010012021

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

A. Jika pasien masih berada di puskesmas:
1.Apakah petugas farmasi menemukan
kesalahan dalam pemberian obat dan
KNC ?
2.Apakah petugas farmasi segera
mendatangi pasien ?
3.Apakah petugas farmasi menyiapkan
pengganti obat yang sesuai dengan
resep ?
4.Apakah petugas farmasi meminta
maaf dan menjelaskan kepada
1. keluarga pasien/pasien tentang
kesalahan obat ?
5.Apakah petugas farmasi
menyerahkan obat pengganti (sesuai
resep) kepada pasien / keluarganya ?
6.Apakah petugas farmasi mencatat
kejadian tersebut ditulis pada buku
yang tersedia ?
7.Apakah petugas farmasi membuat
laporan kesalahan obat dan KNC
(Kejadian Nyaris Cidera) ?

2. B. Jika pasien sudah pulang dari

puskesmas:
1.Apakah petugas farmasi menemukan
kesalahan dalam pemberian obat dan
KNC ?
2.Apakah petugas farmasi melakukan
penelusuran identitas dan penyakit
dalam rekam medis mencari alamat
pasien melalui bagian pendaftaran ?
3. Apakah petugas farmasi menyiapkan
pengganti obat yang sesuai dengan
resep ?
4. Apakah petugas farmasi mendatangi
rumah pasien yang salah menerima
obat dengan membawa penggantinya ?
5.Apakah petugas farmasi meminta maaf
 dan menjelaskan kepada keluarga
pasien/pasien tentang kesalahan obat.
6.Apakah petugas farmasi menyerahkan
obat pengganti (sesuai resep) kepada
pasien/keluarganya.
7. Apakah petugas farmasi mencatat
kejadian tersebut ditulis pada buku yang
tersedia ?
8.Apakah petugas farmasi membuat
laporan kesalahan obat dan KNC
(Kejadian Nyaris Cidera) ?
Pasuruan,
PELAKSANA / AUDITOR

---------------------------------------